Nervos cervicais
Queimadores e Stingers
Queimadores, muitas vezes referidos como picadas ou lesões do nervo cervical, e lesões do plexo braquial superior do tronco estão entre as lesões mais comuns no futebol americano e são observadas, em menor grau, na luta livre e noutros desportos de contacto. Clarke3 relatou uma incidência de 2,2 lesões do plexo braquial por 100 jogadores por ano entre 1975 e 1978. Clancy e colegas4 relataram que, a nível colegial, aproximadamente 50% dos jogadores de futebol sofreram uma queimadura em algum momento da sua carreira. Destes, aproximadamente 30% sofreram a sua primeira lesão na escola secundária. Tem sido teorizado que os atletas em idade mais jovem podem não ser instruídos sobre procedimentos de combate adequados. Warren9 observou uma incidência semelhante em profissionais de uma equipa. A lesão ocorre mais frequentemente durante o combate; assim, normalmente afecta jogadores de equipa defensiva e especializados.
O mecanismo da lesão é inicialmente um golpe para baixo ou para trás no ombro ipsilateral, com o pescoço flexionado lateralmente para longe do lado da lesão. Isto resulta num aumento da distância acromiomastoide, alongamento do plexo braquial, e danos no plexo, cujo grau depende da força aplicada.10 O mecanismo da lesão inicial é semelhante ao que produz a entorse acromioclavicular, sendo a diferença o local de aplicação da força – o acrômio nas lesões da articulação acromioclavicular e a clavícula nas lesões do plexo braquial.11 Os queimadores concomitantes e as lesões da articulação acromioclavicular são, portanto, raros. As lesões subsequentes podem ocorrer com o pescoço lateralmente flectido em direcção ao lado da lesão ou hiperextendido. Isto pode ser o resultado de cicatrizes e fixação do plexo aos músculos do escaleno12 ou estreitamento do foraminal.13 Estudos com cadáveres,4 contudo, mostraram que a tensão no tronco superior do plexo braquial pode ser aumentada com uma força posterior na cintura do ombro enquanto o pescoço é ipsilateralmente flexionado ou ipsilateralmente rodado e hiperextendido. Num plexo braquial previamente ferido, este mecanismo pode produzir tensão suficiente para causar reinjúrio sem a presença de cicatrizes ou estreitamento do forame.
Quando a lesão ocorre, o atleta sente uma queimadura aguda ou dor de picada (daí os nomes comuns queimador ou ferrão) irradiando da área supraclavicular do braço para a mão. Isto é acompanhado de dormência ou formigueiro na extremidade superior. A dor e a parestesia não são dérmicas na distribuição e normalmente resolvem-se em 1 a 2 minutos. O atleta tentará normalmente sacudir a lesão para restaurar a sensação. A verdadeira dor no pescoço não está associada à lesão do plexo braquial e, quando presente, deve suscitar preocupação sobre uma possível lesão da coluna cervical.
P>Precisão pode estar presente no momento da lesão, com o atleta a apoiar a extremidade ligeiramente pendular com a mão não lesionada enquanto sai do campo. A fraqueza presente no momento da lesão resolve-se geralmente em minutos. Inversamente, a fraqueza pode não se desenvolver durante horas ou vários dias após a lesão, o que requer exames neurológicos repetidos após a lesão. A fraqueza envolve o deltóide, supraspinato, infraspinato, bíceps e, em raras ocasiões, o supinador, brachioradialis, e/ou pronador teres. Tendência sobre o trapézio na região supraclavicular pode ser encontrada no exame até vários dias após a lesão. Chrisman e associados14 relataram uma diminuição de 9% na flexão lateral do pescoço. Isto está provavelmente relacionado com a sensibilidade do trapézio e espasmo muscular e é frequentemente demasiado pequeno para ser detectado clinicamente.
O local da lesão tem sido postulado de forma variável como o tronco superior4,14-19 ou as raízes nervosas superiores.14,18-21 Com base em evidência clínica e estudos electrofisiológicos mostrando o envolvimento dos músculos na distribuição do tronco superior, mas sem envolvimento dos músculos parapenais cervicais, serratus anteriores, ou rombóides, que receberam a sua inervação do ponto proximal ao ponto de Erb, Clancy e colegas de trabalho4 identificaram o tronco superior como o local da lesão. Estudos posteriores16,17 confirmaram estas descobertas. Outros18,19,21 identificaram alguns atletas com envolvimento da musculatura cervical posterior, indicando lesões ao nível da raiz; contudo, incluídos nestes estudos estão atletas com filmes anormais da coluna vertebral, que não estão associados a queimadores. Estas lesões radiculares parecem ser mais graves em termos de duração dos sintomas e incapacidade.
Clancy22 classificou as lesões do plexo braquial com base na duração da fraqueza motora e, mais ou menos em paralelo, na classificação de lesão nervosa de Sunderland.23 As lesões do Grau I são as lesões mais comuns do plexo braquial com uma perda transitória da função motora e nervosa, durando de minutos a horas e resolvendo-se completamente no prazo de 2 semanas. Isto representa uma neurapraxia ou interrupção fisiológica da função nervosa. Pode ser causada por edema ou desmielinização do axônio sem ruptura axonal intrínseca, levando a um bloqueio de condução no local da lesão. A função volta à medida que o edema se resolve ou quando a remineelinização é completada, normalmente dentro de 2 a 3 semanas após a lesão. Há um retorno completo da força. Estudos electromiográficos com 2 a 3 semanas não mostram quaisquer resultados.
Lesões de Grau II exibem fraqueza motora com duração superior a 2 semanas, mas com uma eventual recuperação clínica completa. Alguns apresentam fraqueza significativa desde o momento da lesão, enquanto outros podem não apresentar fraqueza durante vários dias. Isto é consistente com o trabalho de Denny-Brown e Brenner.6,7 Parece haver uma recuperação em duas fases, com o retorno de 80% a 90% da força e resistência em 6 semanas e uma recuperação completa em 6 meses. O padrão de lesão sugere uma neurapraxia e axonotmese combinadas. A degeneração walleriana do axônio distal é responsável pelo atraso na recuperação completa, porque a regeneração do axônio requer até 6 meses nesta região. As alterações electromiográficas às 3 semanas após a lesão revelam evidências clássicas de denervação muscular, com diminuição dos potenciais motores, fibrilações, e ondas positivas agudas. Após uma recuperação clínica completa, podem continuar a ocorrer alterações electromiográficas, sendo os potenciais da unidade motora mais frequentemente grandes.
Lesões do Grau III raramente ocorrem. Os atletas afectados continuam a apresentar perda motora e sensorial a 1 ano, sem melhoria clínica. Isto representa uma neurotmese com regeneração axonal frequentemente impossível devido à extensão das lesões. Os EMGs mostram evidência de denervação às 3 semanas e, subsequentemente, aos 3 meses, sem evidência de recuperação. A diferenciação da axonotmese da neurotmese é importante para determinar o prognóstico da lesão e o curso do tratamento. Uma lesão de grau III pode beneficiar de intervenção operatória aos 3 meses ou antes.
A gestão do atleta com lesão do plexo braquial é baseada na apresentação clínica. No campo, a avaliação inclui o exame motor e sensorial. A fraqueza e a anestesia persistirão enquanto a dor estiver presente, mas normalmente resolver-se-ão rapidamente depois de a dor diminuir. Os músculos supraspinatus, infraspinatus, deltóide e bíceps estão mais frequentemente envolvidos. A flexão do cotovelo e a flexão do ombro regressam geralmente primeiro, seguida de rotação externa do ombro e rapto. Os défices sensoriais são geralmente irregulares e estão mais frequentemente presentes sobre o ombro lateral. A anestesia persistente é incomum. Também incomum nas lesões do plexo braquial são as dores no pescoço e a perda de movimento do pescoço, e a presença de qualquer uma delas deve suscitar preocupação sobre uma lesão na coluna cervical, com o atleta devidamente tratado. A disestesia bilateral da extremidade superior pode também representar uma lesão significativa da coluna cervical.24
Em campo, se o atleta não tiver provas de lesão no pescoço, é realizado um teste aos rotadores do ombro, deltóide, bíceps, e tríceps contra a resistência. Se a dor e a fraqueza subjectiva do atleta tiverem resolvido e se nenhuma fraqueza for demonstrada no exame, ele ou ela pode voltar a jogar. O atleta deve ser examinado novamente após o jogo e durante a semana seguinte, porque a fraqueza pode aparecer numa base atrasada. Os filmes de rotina da coluna cervical são recomendados para atletas que sofram a sua primeira lesão do plexo braquial. Atletas com dores persistentes ou fraqueza para além de 2 semanas (lesão de grau II) devem fazer exames de rotina à coluna cervical e obter um EMG às 3 semanas para identificar o local da lesão. A evidência de lesões da raiz do nervo deve levar a um estudo mais aprofundado para excluir uma hérnia de disco.
O tratamento das lesões de grau I e II envolve a remoção do atleta da participação, desde que persistam sintomas ou fraqueza até aos testes manuais. O atleta é colocado num programa de fortalecimento do pescoço e ombro assim que for tolerado. O regresso aos desportos de contacto baseia-se num regresso da força e resistência dos músculos do ombro ao normal, em comparação com os do lado oposto. Estudos electromiográficos em lesões de grau II podem mostrar alterações persistentes, mesmo após o retorno da força, e não são úteis para determinar o retorno ao desporto.17-19,25 Com o retorno ao futebol, um rolo de pescoço para evitar a flexão lateral e a extensão posterior e almofadas de ombro construídas podem reduzir a incidência de recorrência de queimaduras.9,13,16,18 Atletas com queimaduras múltiplas podem continuar a participar enquanto não houver perda de força. A fraqueza deve impedir a participação até que a força regresse ao normal. O reforço do pescoço e dos ombros e a utilização de rolos de pescoço e ombros com almofadas de ombro construídas podem reduzir a frequência dos queimadores. A paragem dos desportos de contacto eliminará mais queimadores mas o regresso ao desporto, mesmo após um período prolongado de não-participação, está frequentemente associado à recorrência.
Tratamento de lesões de grau III, paralela ao tratamento precoce de lesões menores. O regresso ao desporto de contacto é proibido devido à fraqueza contínua.