Neuropatia Periférica: Chaves para Diagnóstico, Gestão, e Comunicação com o Paciente

Uma estimativa de 20 milhões de pessoas nos EUA têm neuropatia periférica. Isto é, uma em cada 15 pessoas. Os pacientes que apresentam sintomas que se referem aos nervos periféricos – que incluem dormência, dor, parestesia e fraqueza – são comuns na prática da neurologia. No entanto, os programas de residência são inclinados para o diagnóstico e gestão de doenças neurológicas em internamento, o que significa que os neurologistas praticantes podem não se sentir confortáveis com o diagnóstico e tratamento da neuropatia até ao início da prática.

Este artigo fornece uma visão geral do diagnóstico e gestão da neuropatia. Também oferecerá estratégias para falar aos pacientes sobre a doença e vias para a abordar terapêuticamente.

Fazer o Diagnóstico

A neuropatia em si não é geralmente uma doença mas um sintoma de uma doença subjacente. A causa mais comum é a diabetes mellitus. O uso pesado de álcool e as formas herdadas também encabeçam a lista. A neuropatia associada à medicação pode ser negligenciada. Quando falamos de neuropatias hereditárias, devemos distinguir entre neuropatia que é herdada como uma doença para si própria, como a Neuropatia Hereditária Motora e Sensorial, versus doença hereditária que tem a neuropatia como sintoma, como a amiloidose familiar ou a doença de Pompe.

Desembrulhando a palavra “neuropatia” reconhecemos que esta palavra pode significar uma lesão de um único nervo (mononeuropatia), múltiplos nervos espalhados pelo corpo que são afectados em diferentes momentos (mononeuropatia múltipla), ou uma doença de todos os nervos (neuropatia periférica, também chamada polineuropatia ou simplesmente neuropatia). Dentro do diagnóstico de neuropatia periférica existem três tipos: axonal, desmielinizante, e dismielinizante (que descreve as doenças hereditárias da mielina). As neuropatias desmielinizantes são responsáveis por aproximadamente 10% de todas as neuropatias adquiridas. O tipo mais comum é a polineuropatia axonal, dependente do comprimento, moribunda, que representa quase 90% das neuropatias adquiridas.

Sintomas sensoriais que os pacientes descrevem com neuropatia axonal podem variar desde uma sensação como se os insectos estivessem a rastejar na sua pele até dores de tiro, eléctricas, ou de queimadura. Quando estão envolvidos nervos autonómicos, os sintomas comuns incluem tonturas quando em pé ou sentado, olhos e boca secos, diarreia, dificuldade de visão e, nos homens, disfunção eréctil.

No exame, os resultados característicos incluem simetricamente depressões ou ausência de reflexos tendinosos nos tornozelos, atrofia do extensor do digitorum brevis, fraqueza dos músculos distais nas pernas e diminuição ou ausência de sensação numa distribuição de meias. Na maioria das neuropatias axonais, as modalidades de pequenas fibras como a dor e a sensação de frio são afectadas primeiro com as modalidades de grandes fibras de vibração e posição articular afectada depois. O exame cuidadoso do nervo craniano III pode revelar uma paralisia parcial associada à diabetes. Com envolvimento autonómico, a pele sobre as pernas pode ser brilhante e seca com perda de pêlo distalmente. Em pacientes cujos sintomas são causados por deficiência de vitamina B12, o exame pode, em vez disso, mostrar uma diminuição da sensação de grandes fibras, com uma sensação de pequenas fibras preservadas e reflexos vivos, em vez de deprimidos. Isto deve-se a uma degeneração combinada subaguda da medula espinal. Os doentes com este exame de topsy-turvy face aos sintomas sugestivos de neuropatia devem ter um historial alimentar cuidadoso e o nível de vitamina B12 verificado.

Avaliação da neuropatia periférica inclui testes de sangue e urina, estudos de condução nervosa, e electromiografia e punção lombar, se houver suspeita de neuropatia desmielinizante. Os testes de sangue de rotina incluem contagem completa de sangue, hormona estimuladora da tiróide, funções renais e testes de diabetes, incluindo hemoglobina A1c, glicose em jejum e teste de tolerância à glicose de duas horas. Em seguida, obter serologia para o vírus da imunodeficiência humana e hepatite C. Dependendo da história do paciente, também se pode investigar causas menos comuns, tais como exposição a metais pesados e neuropatia hereditária. Embora se possa testar a sífilis, é importante notar que a sífilis não causa neuropatia. Tabes dorsalis pode causar “dores de alívio”, disparos nas pernas e problemas de equilíbrio, mas estes sintomas são diferentes dos sintomas de neuropatia e normalmente não obtenho este teste.

Estudos de condução nervosa e electromiografia podem caracterizar a neuropatia como axonal ou desmielinizante, sensorial ou motora ou ambas e podem dar uma ideia da gravidade e da cronicidade da neuropatia. Além disso, pode excluir a neuropatia, como a radiculopatia lombossacral. A biopsia nervosa não é tipicamente necessária excepto nos casos em que se suspeita de infiltração do nervo (tal como com linfoma ou amilóide) ou vasculite e o tratamento depende de um diagnóstico do tecido.

Opções de tratamento e comunicação do paciente

Na fase de tratamento, a gestão das preocupações dos pacientes é essencial. Ao longo dos anos descobri que os pacientes pensam no tratamento da neuropatia a partir de três perspectivas. Estas são expressas nas seguintes perguntas: “Posso tratar a causa da neuropatia?” “O que posso fazer para ajudar os nervos a crescerem de novo?” “O que posso fazer em relação à dor, formigueiro, fraqueza e sintomas autonómicos?” Após a história, os exames e testes revelam o tipo de neuropatia, podemos ainda não conhecer a etiologia mas podemos abordar as questões dos pacientes.

Se a etiologia for conhecida, pode ser abordada: por exemplo, com melhor controlo da glicose, tratamento da hepatite C, repleção de vitamina B12 e corte ou abstinência de álcool. Gosto de utilizar este tempo para capacitar os pacientes a ajudarem-se a si próprios: No caso de uso intenso de álcool ou de diabetes mellitus mal controlada, digo aos pacientes que são afortunados, pois a chave para controlar a sua neuropatia já está nas suas mãos. Embora isto possa levar os pacientes a pensar que estão a ser culpados pelos seus problemas, nunca digo isto. Em vez disso, aproveito a oportunidade para fazer parcerias com os pacientes para melhorar a sua saúde. Se a etiologia não for conhecida, discuto isto francamente e faço um plano para um exame de seguimento com testes repetidos no futuro. Demoro alguns minutos a explicar a anatomia da neuropatia e saliento que não existe medicina mágica ou tratamento para ajudar os nervos a reparar mais rapidamente. Isto é decepcionante para os pacientes, mas leva a uma discussão sobre o que pode ser feito, se a causa da sua neuropatia é ou não conhecida.

Ao discutir o tratamento dos sintomas sensoriais, a minha primeira pergunta é: “Precisa ou quer ser tratado? Explico que o tratamento é apenas para sintomas e não vai ajudar os nervos a sarar. Sublinho também que não há tratamento para o entorpecimento. Para alguns pacientes, os sintomas são ligeiros e preferem manter-se afastados da medicação. Outros preferem controlar os seus sintomas com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides ocasionais ou sobre os tratamentos contra-tóxicos, tais como anestésicos locais ou cremes de capsaicina. Para pacientes interessados em tratamentos, categorizo estes como: tratamentos não medicinais, medicamentos que não são comprimidos e medicamentos que são comprimidos.

Tratamentos não medicinais incluem o uso de um banho de pés vibratório de água quente durante 15 minutos antes de se deitarem. Isto pode acalmar a dor o tempo suficiente para adormecer. A teoria é que a entrada de fibras grandes que mediem a vibração e a pressão bloqueará a entrada de fibras pequenas da dor ao nível da medula espinal. Algumas pessoas ficam aliviadas com o uso de meias apertadas. A estimulação percutânea do nervo, feita por um profissional, pode aliviar temporariamente a dor, embora haja provas contraditórias quanto à utilidade da estimulação transcutânea do nervo. Tenho sido questionado sobre a marijuana oral e fumada. Existem dados contraditórios sobre a utilidade da marijuana para a dor neuropática, enquanto os efeitos secundários e a restrição legal tanto para a marijuana oral como fumada também complicam a discussão.

Medicamentos que não são comprimidos incluem anestésicos locais aplicados como creme, spray, ou adesivo. Estes não são recomendados para pessoas com arritmias cardíacas ou convulsões. O creme de capsaicina pode ser eficaz, mas requer três vezes o uso diário e é confuso. Estudos recentes mostram que as injecções de toxina botulínica no pé podem aliviar a dor neuropática ao bloquear a libertação de Substância p e outros factores dos nervos sensoriais.

Medicamentos orais dividem-se em duas categorias principais: anti-convulsivo e antidepressivo. Estes podem ser utilizados dentro ou fora do rótulo. A FDA aprovou apenas dois medicamentos especificamente para esta utilização: pré-gabalina e duloxetina, contudo outros como gabapentina, amitriptilina, e nortriptilina são por vezes utilizados. Não recomendo o uso de sedativos, tais como carisoprodol e methocarbamol, devido à sua falta de eficácia e potencial dependência.

E se nenhuma destas abordagens proporcionar alívio? O uso de medicamentos opióides para a dor neuropática é controverso e, na minha opinião, deve ser tratado por um especialista. É razoável encaminhar o paciente para um especialista em gestão da dor que se sinta confortável com medicamentos para a dor por via intravenosa e agentes orais menos frequentemente utilizados.

Os sintomas motores são menos susceptíveis de tratamento. Explico aos pacientes que os músculos requerem estimulação nervosa para se manterem saudáveis e sugiro fisioterapia e terapia ocupacional para tentar preservar a força, resistência e função.

Os sintomas autonómicos são por vezes o impedimento mais grave para o prazer da vida diária. A hipotensão ortostática pode levar a quedas e ossos partidos, a diarreia diária limita a socialização e as viagens, a boca seca pode levar à cárie dentária e a disfunção eréctil pode levar à depressão. Dependendo do seu conforto no tratamento da disfunção gastrointestinal, ortostática e sexual, o neurologista pode, pelo menos, iniciar o tratamento e consultar o especialista apropriado.

Como com qualquer doença para a qual não existe tratamento satisfatório, os esquemas de tratamento da neuropatia correm soltos na Internet. Encorajo os pacientes a trazerem à minha atenção artigos que tenham encontrado online ou através de fóruns de pacientes antes de os comprarem e utilizarem. Embora os dispositivos de estimulação nervosa transcutânea, terapia com luz anódina e suplementos tenham descrições e testemunhos esperançosos e encorajadores, não há provas de que sejam eficazes na redução da dor neuropática. Além disso, muitos suplementos e vitaminas são anunciados para o tratamento da dor neuropática. Faço questão de dizer aos meus pacientes que os suplementos não são regulamentados pela FDA, pelo que os consumidores não fazem ideia do que está realmente no frasco que compram. Além disso, os suplementos podem interferir com os medicamentos que tomam e podem conter ingredientes de enchimento, tais como cascas de noz moídas que podem desencadear alergias.

A Importância de Estabelecer Expectativas

Como médicos, temos certas expectativas para o tratamento da dor neuropática redutora ou atenuante da dor e manutenção da função. No entanto, os pacientes podem ter expectativas diferentes e estas podem ser maiores ou menores do que imaginamos. Quando tudo estiver dito e feito, o paciente e a sua família devem viver todos os dias com os sintomas e incapacidades da neuropatia. O aspecto mais importante da discussão vem após a revisão do diagnóstico, etiologia, e tratamento. Gosto de começar por perguntar que melhorias são mais importantes para o paciente: Procura melhor mobilidade e resistência, alívio da dor ou sintomas autonómicos, evitar complicações nos pés?

Dublinho o que os pacientes podem fazer para se sentirem melhor. O exercício, independentemente do grau de incapacidade, é importante. Alguns pacientes requerem uma avaliação fisioterapêutica antes de fazerem exercício devido a outros problemas de saúde, mas para aqueles que não o requerem, vale sempre a pena incentivar a prática de caminhada, ciclismo, aulas de exercício formal, desporto (incluindo natação e dança). Alguns pacientes questionam se o exercício pode danificar ainda mais os nervos e eu digo-lhes que, pelo contrário, o exercício não danifica os nervos e que é necessária a entrada de nervos nos músculos para manter os músculos saudáveis. A terapia ocupacional é útil para aqueles com fraqueza ou perda sensorial nas mãos e a fisioterapia com treino de marcha é sugerida para aqueles com problemas de marcha.

Falo sempre com os pacientes sobre cuidados com os pés. Na verdade, esta pode ser a questão mais importante do meu estilo de vida. Se não conseguirem sentir os pés, água quente, cortes, uma pedra no sapato ou uma bolha no calcanhar não será sentida e tudo pode levar a uma infecção. Aconselho os pacientes a olharem por baixo e entre os dedos dos pés todos os dias, a manterem os pés bem hidratados, a usarem sapatos adequados com meias, a não andarem descalços e, o mais importante de tudo, a não cortarem as suas próprias unhas dos pés. Aconselho a limar as unhas ou procurar cuidados profissionais com as unhas de um podologista ou pedicuro. Digo, muitas vezes por dia, “Quero que tenham todos os dez dedos dos pés, o tempo todo”

Outras sugestões de estilo de vida incluem limitar o consumo de álcool e tabaco, bom controlo da glucose no sangue, e dieta saudável. Alguns pacientes argumentam que é difícil deixar de fumar, enquanto outros podem ser defensivos sobre a quantidade de álcool que bebem, mas eu imploro-lhes que não “dêem pontapés nos nervos quando estão em baixo”

Depois de discutir com os pacientes as suas preocupações, levanto questões sobre as quais podem estar a pensar mas não estão a apresentar. Por esta altura, já vi o paciente algumas vezes e já nos sentimos à vontade um com o outro. Posso agora perguntar se existem preocupações em torno da função sexual e do prognóstico. Pode ser uma discussão complicada, e acho melhor falar a sós com o paciente, incluindo o cônjuge mais tarde, se o paciente o solicitar. Os pacientes com função sexual preservada ficam muitas vezes surpreendidos e aliviados ao saber que a neuropatia não é uma barreira à actividade sexual. Para aqueles cuja função é prejudicada, ofereço o encaminhamento a um urologista. Quanto ao prognóstico, isto depende muito da causa da neuropatia e gosto de usar esta discussão como uma oportunidade para encorajar os pacientes a empreenderem mudanças de estilo de vida que podem não só melhorar ou estabilizar a sua neuropatia, mas também melhorar a sua saúde em geral. A questão surge frequentemente: “Doutor, vou acabar em cadeira de rodas?” A circunstância de cada paciente é diferente e prever o futuro é complicado, por isso gosto de enfatizar o que pode ser feito para evitar esse destino enquanto ainda é realista.

Conclusão: Capacitar os doentes

Neuropatia periférica afecta muitos aspectos da vida. Como médicos, concentramo-nos no diagnóstico, tratamento da etiologia quando possível, e tratamento dos sintomas sensoriais, mas não devemos esquecer de pensar na vida quotidiana do ponto de vista do paciente. Capacitar os pacientes afectados pela neuropatia para fazerem mudanças de estilo de vida que possam melhorar a sua saúde global e tornar as suas vidas tão normais quanto possível é algo que podemos sempre fazer. n

Janice Wiesman, MD, FAAN, é a autora de Neuropatia Periférica: What It Is and What You Can Doel To Feel Better, Johns Hopkins Press, 2016.
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