Pediatria Prática: Distinção Abdominal em Crianças

A criança é uma menina de 9 anos. Ela teve 4-5 dias de vómitos juntamente com fezes soltas. Ela já foi várias vezes ao pediatra mas não consegue avançar para além de líquidos transparentes. Os pais estão preocupados que ela esteja a ficar desidratada. Ela teve algumas febres de baixo grau, mas esta noite subiu para 102 e os pais trouxeram-na para cá. Ela tem estado deitada há cerca de um dia, definitivamente a urinar menos, e também se queixou de dores de barriga.

p> A sua história médica passada não é notável. Ela nunca fez nenhum procedimento cirúrgico. Ela não tem tomado qualquer medicação para além dos antipiréticos para a febre. Ninguém mais na família tem estado doente, mas vários dos seus colegas de turma na escola têm vomitado (não é surpresa nenhuma).

À primeira vista, ela parece doente mas não tóxica. Os seus olhos estão um pouco afundados, as suas membranas mucosas estão pegajosas e a sua língua está revestida. O seu CR é de cerca de 2 segundos. Ela está febris a 39,1, e um pouco taquicárdica. O resto do seu exame não é notável até chegar ao seu abdómen. É ligeiramente distendida e timpânica, com sons intestinais diminuídos. Ela tem dores difusas, mal localizadas na parte inferior do abdómen. A sua barriga é macia e não tem guarda ou ressalto, mas ela não gosta que pressione profundamente.

Ok, já terminou a sua avaliação inicial. A sua paciente está desidratada com uma barriga distendida, algo tenra e com febre. Isto pode ser de gastroenterite, mas ela parece um pouco mais doente do que as outras crianças que tem visto toda a noite. Encomenda alguns líquidos intravenosos e Zofran, claro. Mas também acrescenta alguns laboratórios e filmes abdominais, à procura de obstrução ou ileus.

Ocupa-se e passa para outros pacientes. Dentro de cerca de uma hora, os laboratórios estão de volta. Os seus químicos não são particularmente notáveis, a sua amilase e lipase são normais. A sua urina é concentrada e tem cetonas, o que seria de esperar de vários dias de má ingestão dietética, mas não há indícios de infecção. A sua contagem de glóbulos brancos é de 18.000, com um turno esquerdo. Ela não se sente muito melhor com os fluidos e antieméticos. Corre pela radiologia para verificar o seu filme.

Agora isto é interessante – a criança parece que tem uma obstrução intestinal pequena. Ela tem loops dilatados e níveis de fluidos de ar. Isto não se parece com o típico íleo que se pode obter com gastroenterite. O cólon dela não está distendido. Não, tem o intestino delgado. Mas porquê?

Quando o intestino desenvolve obstrução, a distal do gás ao bloqueio é passada em poucas horas, deixando uma região sem ar distalmente. OK, olhando para os seus filmes (particularmente os verticais), parece que a região sem gás começa no quadrante inferior direito. E o que vive no quadrante inferior direito? O apêndice, para começar. Poderá esta ser uma apresentação atípica de apendicite? Que mais lhe poderia dar esta imagem? A gastroenterite pode dar-lhe um íleo, mas o cólon deve ser envolvido. Perturbações electrolíticas (hipocalemia, hipercalcemia), ditto – para além da sua química, não estavam assim tão mal. A obstrução mecânica pareceria mais assim, mas o que a causaria numa criança anteriormente saudável? Ela nunca foi operada, por isso é improvável que tivesse aderências. Ela é um pouco velha para uma intussucepção. Talvez uma duplicação ou uma massa? É tempo de passar um GN para descomprimir esta criança, ligá-la a alguma sucção baixa intermitente, e procurar outras imagens.

Opta por obter uma TC abdominal contrastada. Com certeza, ela tem um apêndice perfurado com formação de abscesso.

Ao telefonar ao cirurgião pediátrico, reflecte sobre os pontos-chave da avaliação da distensão abdominal em crianças. Ou é gás, fluido, um órgão sólido aumentado ou massa. O achatado e direito levou-o rapidamente ao gás. A questão seguinte é localizada ou generalizada? Este gás foi localizado, o que sugere obstrução. A pergunta seguinte – onde é que o ar pára, levou-o para o quadrante inferior direito e ajudou a reduzir o seu diferencial ao ponto de poder razoavelmente prosseguir o trabalho e obter a informação de que necessitava. A idade e a história também são importantes – numa criança mais nova com dores episódicas, este teria sido um provável filme para intussucepção. Nesse caso, um TAC não seria o seu próximo passo, teria ido para o enema de contraste aéreo.

Não é típico que a apendicite seja atípica? Mantenha a sua guarda.

Amy Levine, MD, é professor associado de EM pediátrico no UNC Chapel Hill