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DISCUSSÃO
A diminuição do apetite foi a reacção adversa ao metilfenidato detectada com maior frequência no estudo actual. A este respeito, quase três quartos (74,3%) da nossa coorte ou dos seus pais relataram uma diminuição do apetite durante o tratamento com metilfenidato. Em consonância com isto, uma meta-análise de ensaios aleatórios controlados por placebo de metilfenidato de acção curta em crianças implicou o menor número de necessidades para a diminuição do apetite (4) seguido de insónia (7). As variações prováveis na sua frequência de diferentes estudos podem estar relacionadas com a dose administrada. A diminuição do apetite induzida pelo metilfenidato é principalmente suave, dependente da dose, e pode resolver-se com o tempo. Também pode ser gerido explorando estratégias simples, tais como tomar o medicamento durante ou após uma refeição, encorajar alimentos com alta densidade calórica, e oferecer lanche à noite/cama.
p>Estudos e revisões anteriores demonstraram perturbações do sono como uma reacção adversa comum de estimulantes como o metilfenidato. Com base na polissonografia, várias anomalias do sono, incluindo início retardado, duração mais curta e movimento ocular rápido retardado, podem estar associadas ao metilfenidato. Segundo os relatórios dos pais, os problemas de sono são cerca de 3 vezes mais frequentes em crianças com ADHD que indivíduos sem tratamento. Por outro lado, as anomalias do sono podem ser uma parte intrínseca da TDAH na infância e o seu tratamento com estimulantes tem sido mesmo associado à melhoria clínica das perturbações do sono. Distinguir as perturbações do sono induzidas pelo metilfenidato das características intrínsecas do TDAH nesta condição pode ser difícil. Os distúrbios do sono devidos ao metilfenidato são geralmente relacionados com a dose e transitórios. A este respeito, por exemplo, Efron et al. implicaram que a utilização de estimulantes de curto e longo prazo está associada a anomalias do sono em 70% e 29% dos indivíduos, respectivamente. A taxa de anomalias do sono na nossa população estudada foi de 47,2%. A diferença na frequência das anomalias do sono relacionadas com o metilfenidato pode ser justificada por várias causas, incluindo a dose de metilfenidato, bem como a duração do tratamento e o método de detecção de reacções adversas (pai ou auto-relato vs. polissonografia). As perturbações do sono relacionadas com o metilfenidato podem ser geridas por abordagens como a administração de doses no início do dia, omitir ou reduzir a dose da tarde/noite, e mudar de preparações de acção prolongada para preparações de acção curta.
Embora 11,2% do estudo, a população tinha um historial de epilepsia antes de iniciar o metilfenidato, o agravamento da sua epilepsia durante o tratamento com metilfenidato não foi documentado por monitorização electroencefalográfica (EEG) ou por historial tirado dos pacientes ou dos seus pais. Foi demonstrado que o metilfenidato reduz o limiar da convulsão, promove o início da convulsão, e estima-se que a taxa de convulsões em crianças com ADHD sob terapia estimulante seja duas vezes mais comum do que a população em geral. Por outro lado, entre 6,1% e 30,1% das crianças com TDAH tinham um EEG anormal. Há provas justas de que a administração de estimulantes é segura em doentes com TDAH com epilepsia controlada. A este respeito, Gucuyener et al. relataram que o metilfenidato foi eficaz no controlo da TDAH sem nenhum episódio de convulsão e sem alteração da frequência média de convulsões em doentes com anomalias de EEG de base e epilepsia, respectivamente. Portanto, os estimulantes podem ser considerados como uma opção para crianças epilépticas com TDAH, especialmente quando as crises são bem controladas.
No inquérito actual, mais de um terço (35,7%) dos indivíduos experimentaram um tique ligeiro ou movimentos involuntários repetidos durante o tratamento com metilfenidato. Nenhum levou à redução da dose de metilfenidato, descontinuação, ou adição de um agente para aliviar estas perturbações do movimento. Os estimulantes podem potencialmente induzir ou piorar os tiques de uma forma dose-dependente. Em cerca de 65 casos relatados, os estimulantes agravam a gravidade dos tiques. Revisões retrospectivas de casos apoiaram esta descoberta. No entanto, à semelhança das anomalias do sono e da epilepsia, cerca de 20% das crianças com TDAH estão também envolvidas em perturbações crónicas subjacentes do tique. Além disso, a revisão de estudos mais recentes sugere que a maioria dos tiques e perturbações do movimento associados aos estimulantes são ligeiros e transitórios, e os benefícios do tratamento com ADHD com estimulantes ultrapassam consideravelmente o risco potencial de desenvolvimento de tiques e movimentos involuntários repetidos. Em casos graves ou prolongados, o metilfenidato deve ser substituído por um agente não estimulante como a clonidina.
A única reacção adversa relacionada com a cardiovascular do metilfenidato foi a palpitação suave observada em quase um quarto (22,9%) da nossa coorte. Nenhum episódio documentado de arritmia ou hipertensão clinicamente significativa durante o tratamento com metilfenidato foi registado nas suas fichas de consultório. Notando que nenhuma da população do estudo tinha conhecimento de doenças cardiovasculares subjacentes. Em compatibilidade com as nossas descobertas, a maioria dos estudos de metilfenidato controlados por placebo e duplo-cego demonstram que o medicamento é seguro do ponto de vista cardiovascular em crianças se não houver patologia cardiovascular subjacente. Os receptores de metilfenidato podem desenvolver em média um aumento modesto de 1-6 bpm na frequência de pulso e 3-4 mmHg na pressão sanguínea. No entanto, entre Janeiro de 1992 e Fevereiro de 2005, 18 casos de morte súbita durante o tratamento com metilfenidato, 14 em crianças e 4 em adultos, foram comunicados ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos da Food and Drug Administration (FDA). Por conseguinte, a FDA acrescentou um aviso em caixa sobre o risco cardíaco de metilfenidato e enfatizou a obtenção de uma história cuidadosa de doenças cardiovasculares tanto do paciente como da sua família (especialmente no que diz respeito a morte súbita e arritmia ventricular) antes de se iniciar o tratamento. O rastreio de electrocardiogramas de base também é sugerido, mas não obrigatório. Os pacientes desenvolveram sintomas relevantes de doença cardiovascular, tais como angina pectoris de esforço durante o tratamento com metilfenidato devem ser prontamente submetidos a uma cuidadosa avaliação cardíaca.
Efeitos adversos dermatológicos do metilfenidato identificados na nossa coorte foram extremidades frias (21,13%), aumento da sudorese (11,27%), erupções cutâneas (erupções cutâneas sem prurido), queda de cabelo (4,23%), e acne (1,41%). Nenhuma medida como a redução da dose, descontinuação de medicamentos, ou terapia de apoio foi implementada para gerir estas reacções adversas. A monografia do produto fornecida pelo fabricante lista uma série de reacções cutâneas tais como erupções cutâneas e urticária sem definir as suas frequências. Quatro casos de vasculopatia periférica suspeitos de metilfenidato foram também descritos por Syed e Moore. Pelo menos três casos de erupção cutânea relacionada com metilfenidato (dois desenvolvidos no escroto) foram relatados na literatura. Estes foram geridos quer por retirada de medicamentos quer por dessensibilização. Foi também relatada alopecia reversível e temporária secundária ao metilfenidato. Tanto quanto sabemos, nenhum caso de acne relacionada com o metilfenidato foi citado na literatura científica relevante. Apesar da persistência da acne em ambos os pacientes, o médico preferiu continuar com o metilfenidato para conseguir uma resposta terapêutica óptima. Os medicamentos que afectam os neurotransmissores norepinefrina e dopamina podem potencialmente causar anomalias de transpiração. A este respeito, por exemplo, os antidepressivos tricíclicos como a imipramina, a nortriptilina e a amitriptilina podem induzir hiper-hidrose em até 14% dos seus receptores, provavelmente através da estimulação de receptores adrenérgicos periféricos. Embora não seja mencionado especificamente na literatura, isto também pode ser verdade para o metilfenidato como inibidor da recaptação de norepinefrina e dopamina para causar hiper-hidrose. A monitorização regular dos doentes sob tratamento com metilfenidato relativamente a reacções adversas dermatológicas pode ser útil no diagnóstico precoce e na gestão mais eficaz destas ADRs.
Todos os efeitos adversos relacionados com o metilfenidato (dor de cabeça), à excepção de um, foram categorizados como níveis ligeiros 1 e 2 relativamente à escala de Hartwig. Além disso, com base na definição da OMS, não foram detectadas RAMs graves. Isto está em conformidade com o observado rotineiramente na prática clínica. O risco de reacções adversas graves com metilfenidato é realmente raro. No entanto, tal como salientado por Merkel e Kuchibhatla na sua revisão sobre a segurança do tratamento estimulante com ADHD, as reacções adversas graves e graves do metilfenidato, tais como complicações cardíacas, podem ser subdeclaradas e subestimadas devido ao tamanho reduzido das amostras, à curta duração do seguimento, e aos inconvenientes de detectar RAMs. Todas as RAM detectadas foram determinadas como não preveníveis porque todos os sete inquéritos do questionário Schumock e Thornton (por exemplo, dando doses e intervalos inadequados, histórico positivo de alergia a medicamentos ou reacção adversa, e presença de potenciais interacções medicamentosas) receberam respostas negativas. Nenhum estudo clínico publicado considerou até à data a prevenibilidade, gravidade e gravidade das reacções adversas ao metilfenidato. Estas características de segurança do metilfenidato merecem mais atenção.
Resultados do estudo actual demonstraram que todas as crianças (100%) com ADHD sob tratamento com metilfenidato desenvolveram pelo menos uma ADR. Muitos sistemas orgânicos de receptores de metilfenidato estavam envolvidos com reacções adversas. Anorexia, irritabilidade, e insónia foram as reacções adversas mais frequentes relacionadas com o metilfenidato. Foram registados dois casos de acne após a ingestão de metilfenidato que não foram previamente notificados na literatura relevante. Todos os casos de reacções adversas relacionadas com o metilfenidato (dor de cabeça), excepto um, foram classificados como leves. Não foram detectados casos de ADRs graves ou evitáveis. Os nossos dados preliminares puderam ser utilizados para estabelecer uma base de dados de segurança do metilfenidato, especialmente para crianças iranianas com ADHD.