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Nefrologistas adoram fórmulas. É divertido prever matematicamente o que a natureza está prestes a fazer ou explicar o que já fez. As fórmulas elevam-nos acima dos nossos colegas e dos nossos estudantes, que olham com admiração enquanto nós levamos para a lousa para explicar problemas de electrólitos ácido-base e fluidos que muitas vezes os deixam perplexos.
No entanto, é importante que não nos deixemos levar demasiado pelos nossos amigos matemáticos. A maioria das fórmulas que utilizamos são estimativas baseadas em raciocínio clínico, dados clínicos limitados ou medições bioquímicas de validade incerta. A excreção fraccionada de sódio (FENa) dá-nos uma estimativa da excreção fraccionada de sódio, mas baseia-se nas concentrações de soro e creatinina urinária, que fornecem uma estimativa imperfeita da filtração glomerular; o seu valor preditivo para distinguir a azotemia prerenal de outras causas de lesão renal baseia-se em dados muito limitados. Um factor de correcção que utilizámos durante anos para corrigir o soro de sódio para a deslocação osmótica da água causada pela hiperglicemia baseou-se no raciocínio da poltrona; outra estimativa, que muitos de nós adoptámos no seu lugar, baseou-se numa única pequena experiência que elevou a glicemia em voluntários com somatostatina infundida com 5% de dextrose na água . O gradiente transtubular de potássio (TTKG), que utilizámos para definir a secreção de potássio no nefrónio distal sensível à aldosterona, baseia-se num raciocínio clínico aumentado por experiências laboratoriais que se revelaram defeituosas; os seus criadores recomendam que não seja utilizado, mas muitos nefrologistas ainda se agarram a ele .
Neste número do Clinical Kidney Journal, Hahna et al. avaliam a precisão de quatro equações que foram propostas para prever a resposta da concentração sérica de sódio a fluidos intravenosos contendo várias concentrações de sódio e potássio; nenhuma das previsões foi suficientemente precisa para orientar a terapia. Todas estas fórmulas são baseadas numa experiência feita >50 anos atrás por Edelman et al. , que identificaram um grupo de pacientes com concentrações séricas de sódio muito variáveis; mediram sódio permutável, potássio permutável e água corporal total usando isótopos; e depois, usando a regressão linear, derivaram uma fórmula relacionando a concentração de sódio na água plasmática a estas variáveis. A equação que emergiu tinha um conceito y, ou seja, a linha de regressão não passou por zero como seria de esperar se o sódio e o potássio fossem simplesmente solutos dissolvidos num volume de água . De facto, uma fracção substancial do sódio medido isotopicamente não está livre em solução, mas está na realidade ligada a grandes macromoléculas chamadas proteoglicanos, em pele, cartilagem e osso .
Existem várias razões pelas quais as fórmulas podem não conseguir prever com precisão a resposta da concentração sérica de sódio às nossas terapias. A concentração sérica de sódio é determinada pela quantidade de sódio e potássio dissolvido nos fluidos corporais, e pelo volume de água corporal:
Muitos clínicos e algumas fórmulas concentram-se unicamente no efeito dos fluidos intravenosos nesta relação: uma solução cuja concentração de (Na + K) é superior à do plasma é esperada para aumentar a concentração sérica de sódio, enquanto que uma solução com uma concentração mais baixa (Na + K) é esperada para a diminuir; a magnitude da resposta é calculada com uma reformulação algébrica do Edelman et al. que adiciona o conteúdo do electrólito da solução intravenosa ao numerador e o seu volume ao denominador da equação .
Fórmulas preditivas que ignoram o electrólito urinário e as perdas de água estão condenadas ao fracasso. Deve ser óbvio que os balanços líquidos de sódio, potássio e água (entrada – saída) devem ser considerados . O electrólito urinário e as perdas de água têm frequentemente um impacto maior na concentração sérica de sódio do que os fluidos intravenosos . A concentração sérica de sódio de um paciente hipernatémico com diabetes insípido completo que excreta 12 L de urina diluída diariamente (500 mL/h) continuará a aumentar durante a infusão de 5% de dextrose na água a 250 mL/h; as fórmulas baseadas apenas na ingestão de fluidos irão prever erroneamente a correcção da hipernatremia em 1 mEq/L/h.
Algumas fórmulas têm em conta as perdas de urina, exigindo medições das concentrações de urina de sódio e potássio e do volume de urina. No entanto, tais medições são quadros únicos do que é frequentemente um filme complexo; ao tratar a hiponatremia, a composição da urina pode mudar abruptamente durante o curso da terapia. Por exemplo, considere um doente com hiponatremia causada por síndrome iatrogénica de secreção hormonal antidiurética inadequada (SIADH) devido à desmopressina. A concentração do electrólito da urina pode ser superior ao plasma na apresentação, mas se a desmopressina for descontinuada, a urina tornar-se-á diluída assim que o efeito antidiurético da droga tiver diminuído; as concentrações do electrólito da urina cairão então rapidamente enquanto o volume da urina aumenta, e a concentração sérica de sódio aumentará muito mais rapidamente do que a fórmula prevê.
Conversamente, se forem administradas soluções salinas a doentes com SIADH persistente, a expansão do volume acabará por provocar uma natriurese, e, se a osmolalidade da urina for superior à osmolalidade plasmática, a excreção de sal numa urina hipertónica pode de facto provocar a queda do soro de sódio, o oposto da resposta prevista na fórmula.
Uma diurese de água imprevista é bastante comum durante o curso de terapia de hiponatremia grave e leva frequentemente a uma sobrecorrecção inadvertida. Numa série retrospectiva de pacientes com concentrações séricas de sódio <120 mEq/L que foram tratados com 3% de soro fisiológico, o aumento do sódio sérico excedeu o aumento previsto pela equação original de Adrogue-Madias (baseada unicamente no soro de sódio inicial e na composição de fluidos intravenosos) em 74,2% dos pacientes; a correcção média em sobrecorrectores foi 2,4 vezes a prevista. A sobrecorrecção inadvertida foi devida a diurese de água documentada em 40% dos pacientes. A causa da retenção de água na maioria dos pacientes com hiponatremia grave é reversível. Assim que a causa da retenção de água (hipovolemia, diuréticos tiazídicos, antidepressivos, desmopressina, deficiência de cortisol ou SIADH transitório devido a dor, stress ou náuseas) é eliminada, os níveis de hormonas antidiuréticas são suprimidos ao máximo, e a consequente diurese com água pode aumentar a concentração sérica de sódio acima de 2 mEq/L/h, equivalente ao efeito de infundir 3% de solução salina a 150 mL/h. Para evitar a sobrecorrecção, o médico deve combinar as perdas de água na urina com 5% de dextrose na água, ou parar as perdas através da administração de desmopressina . Alternativamente, uma tal diurese de água pode ser antecipada, e tratada proactivamente com desmopressina no início da terapia, criando um estado de SIADH iatrogénico, no qual as perdas de água urinária são eliminadas como variável; a concentração sérica de sódio é então aumentada com a infusão simultânea de 3% de soro fisiológico . Com a administração simultânea de desmopressina e 3% de solução salina, o aumento da concentração sérica de sódio é mais previsível, mas o aumento real da concentração sérica de sódio pode ainda desviar-se do que as fórmulas projectam.
A equação de Nguyen-Katz é a fórmula preditiva mais rigorosa, porque, ao contrário de outras, inclui o irritante y-intercepção encontrado em Edelman et al. regressão linear original . Como mencionado anteriormente, a intercepção provavelmente tem um significado biológico; reflecte o sódio insolúvel ligado a sítios aniónicos em proteoglicanos na pele, cartilagem e osso. Previsões imprecisas ainda ocorrerão com esta equação se a composição urinária mudar durante o curso da terapia. No entanto, mesmo que as concentrações e volume do electrólito de todas as entradas e saídas pudessem ser medidas continuamente, e as mudanças na composição capturadas e contadas, é ainda possível que o sódio real se desvie da concentração prevista pela equação. A equação de Nguyen-Katz assume que a intercepção na equação de Edelman et al. é constante. De facto, há provas de que o sódio ligado a proteoglicanos pode servir como reservatório que pode ou absorver o excesso de sódio do reservatório solúvel ou contribuir para ele quando o sódio está em falta; tais trocas entre reservatórios de sódio solúvel e ligado fariam da intercepção uma variável em vez de uma constante.
As equações mais preditivas assumem que os electrólitos são os únicos solutos que alteram a concentração sérica de sódio. Isto nem sempre é verdade. Os clínicos estão familiarizados com o efeito da hiperglicemia e dos solutos exógenos como o manitol sobre a concentração sérica de sódio. Os osmólitos orgânicos intracelulares também podem afectar a concentração sérica de sódio. Estes solutos desempenham um papel importante na adaptação do cérebro à hiponatremia e hipernatremia; o esgotamento dos osmólitos das células cerebrais na hiponatremia e a acumulação de osmólitos extra na hipernatremia minimizam a alteração do volume celular que ocorre nestes distúrbios . Os osmólitos orgânicos estão também presentes noutras células e podem potencialmente alterar a relação entre os electrólitos do corpo e a concentração sérica de sódio . Por exemplo, o esgotamento dos osmólitos orgânicos intracelulares em resposta à hiponatremia crónica resultaria numa deslocação da água intracelular para o fluido extracelular, minimizando o inchaço celular, mas baixando a concentração sérica de sódio. A repleção de osmólitos celulares durante a correcção da hiponatremia resultaria num deslocamento de água de volta para as células, e num aumento maior da concentração sérica de sódio do que seria previsto por qualquer fórmula baseada na equação de Edelman et al. Este fenómeno foi suspeito numa série de pacientes com hiponatremia grave tratados com 3% de soro fisiológico e desmopressina . Seria de esperar que com o tempo, devido à expansão do volume, as perdas urinárias de sódio acelerassem durante a administração de solução salina hipertónica, diminuindo o efeito do líquido intravenoso sobre a concentração sérica de sódio. De facto, ocorreu o oposto; o aumento do soro de sódio em resposta à solução salina hipertónica foi maior no segundo dia do protocolo, como poderia ocorrer com a repleção dependente do tempo de osmólitos orgânicos intracelulares perdidos.
As diferenças menores entre as mudanças reais e previstas na concentração sérica de sódio são agora mais importantes do que no passado. Em tempos, estava na moda “meia-corrigir” a concentração sérica de sódio em poucas horas. Sabe-se agora que em doentes com hiponatremia grave, esta prática leva frequentemente à síndrome de desmielinização osmótica. A maioria das autoridades recomenda agora taxas de correcção de 4-6 mEq/L/dia para evitar esta complicação . Com objectivos tão pequenos, um desvio de 1-2 mEq/L em relação aos aumentos previstos já não pode ser tolerado. Os nefrologistas devem refrear o seu entusiasmo por fórmulas preditivas e confiar numa estratégia que possa ser menos satisfatória do ponto de vista intelectual, mas, em última análise, mais bem sucedida: ao fixar a concentração sérica de sódio, medir a concentração sérica de sódio e medi-la frequentemente.
(Ver artigo relacionado de Hanna et al. A utilidade e precisão de quatro equações na previsão dos níveis de sódio em doentes disnatémicos. Clin Kidney J (2016) 9: 530-539.)