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DISCUSSÃO

P>A colocação de implantes em aumento dos seios, cápsulas de fibras de colagénio bem tecidas formam-se à volta do corpo estranho e emparedam o implante. Na contratura capsular, a resposta fisiológica do fibroblasto torna-se excessivamente reactiva através de interacções com células inflamatórias e matriz extracelular.6 A formação de biofilme microbiano é actualmente amplamente aceite como a causa de inflamação crónica e subsequente contratura capsular.7 O biofilme consiste em bactérias encerradas numa matriz dos seus próprios polissacáridos excretados. A estrutura do biofilme permite que as bactérias adiram densamente às superfícies protéticas e biológicas enquanto conferem resistência contra antibióticos e defesas do hospedeiro.7,8

As técnicas de massagem e deslocamento do implante são métodos pós-operatórios que têm sido recomendados para prevenir a formação de contractura capsular apesar das provas limitadas. Alguns cirurgiões recomendam a deslocação do implante para manter a bolsa mamária, enquanto outros utilizam a compressão para achatar o implante e aumentar a sua área de superfície.3 A massagem mamária tem sido hipotética para prevenir a contractura mamária, perturbando a formação capsular pós-operatória e efectuando um deslocamento anti-inflamatório.9 Mais especificamente, as manobras de Vinnik2 destinavam-se a expandir a cápsula anteriormente e em direcção à inserção do peitoral, que é onde a contractura frequentemente começa; não foram necessárias manobras de expansão inferior, devido ao efeito da gravidade sobre o peito em pé. Riddle4 sugere que a técnica de massagem é mais importante do que a duração dos exercícios praticados; a pressão deve ser exercida sobre o peito de forma centralizada e em todas as posições no sentido horário para deslocar o peito e manter a área máxima de superfície da cápsula fibrosa.

Conversamente, alguns cépticos acreditam que a massagem mamária pode aumentar a taxa de contractura capsular aumentando a actividade fibroblástica e a inflamação. Falta literatura sobre o aumento da susceptibilidade à contractura com técnicas de massagem com implantes e de deslocamento. No entanto, um inquérito de Hidalgo e Sinno10 realizado em Abril de 2015 revelou que 61,5% dos 1067 cirurgiões plásticos que responderam ainda recomendam massagem pós-operatória.

Antes de comparar as taxas de contractura mamária, é importante compreender que as decisões intra-operatórias relativas à técnica cirúrgica e à escolha de próteses influenciarão os resultados da contractura. A incisão do FMI tem o menor risco de contractura capsular em comparação com outras vias cirúrgicas na mamoplastia de aumento, postulada como sendo devida a menos contaminação bacteriana dos ductos mamários.7,11 Uma superfície lisa do implante mamário, em oposição a uma superfície texturizada do implante, pode resultar em menor aderência bacteriana e subsequente contractura mamária.12 Contudo, uma meta-análise mais recente mostrou que os implantes mamários texturizados resultam em menores taxas de contractura.6 Finalmente, o plano de bolso pode ser outro potenciador da contractura capsular – os implantes subglandulares têm uma taxa aumentada de contractura capsular em comparação com os implantes submusculares e subfasciais, muito provavelmente devido às camadas adicionais de tecido que separam o implante do tecido glandular da mama.6

Embora os estudos de Vinnik2 e Hipps et al3 tenham sido os mais semelhantes na técnica cirúrgica, prótese de implante, e técnica de massagem, produziram resultados opostos no que diz respeito à eficácia dos exercícios de expansão da cápsula na redução da taxa de contractura capsular. Vinnik2 relatou uma menor incidência de contractura capsular com exercícios (28% vs 58%), enquanto Hipps et al3 relataram uma maior taxa de contractura capsular (35% vs 30%). No entanto, Vinnik2 combinou exercícios de expansão de cápsulas com uso de triamcinolona e não avaliou a eficácia dos exercícios de expansão de cápsulas por si só. Hipps et al3 também instilaram esteróides intra-operatoriamente, mas os dados não especificam que coortes de pacientes receberam esteróides sozinhos, massagem sozinhos, ou ambos. Uma vez que se sabe que os esteróides diminuem a taxa de contratura capsular, uma explicação possível é que os exercícios de expansão de cápsulas podem aumentar os efeitos da triamcinolona. Tanto Vinnik2 como Hipps et al3 iniciaram os exercícios 2 semanas de pós-operatório, embora a formação das cápsulas possa começar logo no dia pós-operatório 3,5

Os resultados dos outros estudos mencionados são mais difíceis de interpretar e comparar devido a variações na técnica, frequência e início do exercício. Becker e Prysi5 não descreveram o exercício em pormenor, enquanto que os estudos de Vinnik,2 Hipps et al,3 e Riddle4 utilizaram todos exercícios diários de expansão de cápsulas envolvendo 3 manobras realizadas duas vezes por dia. Vinnik2 e Hipps et al3 iniciaram estes exercícios 2 semanas de pós-operatório, enquanto que Riddle4 e Becker e Prysi5 iniciaram as massagens nos dias de pós-operatório 2 e 3, respectivamente. Os exercícios Riddle4 prescritos foram mais envolvidos do que os exercícios Vinnik2; estes exercícios envolveram múltiplas manobras que funcionaram no sentido horário em torno de todo o peito, ao contrário dos exercícios Vinnik2, que consistiram em 3 manobras no total. Riddle4 também estudou um número menor de pacientes (40 sujeitos totais) em comparação com Vinnik2 (80 sujeitos totais) e Hipps et al3 (453 sujeitos totais), o que pode ter contribuído para a diferença na taxa de contratura capsular.

Outras variações dos exercícios de massagem mamária existem na literatura. Barker e Schultz13 descreveram exercícios uma vez por dia com 3 manobras – empurrando a cápsula mamária para a cavidade superior, contra a parede lateral, e contra a parede medial durante 3 minutos cada. Barker e Schultz13 adicionaram um exercício adicional, que consistiu na paciente deitada sobre os seus seios no chão por um período de 30 minutos diários. Barker e Schultz13 não abordaram o momento do início da massagem após a cirurgia ou o número total de pacientes avaliadas, mas reportaram uma percentagem reduzida de contractura capsular de 35% para 5% em casos não complicados de aumento mamário.

Além das diferenças existentes na massagem mamária, a adesão da paciente é outra variável a considerar. Dos 4 estudos, apenas Riddle4 relatou todos os indivíduos que seguiam o regime de exercício diariamente, embora não tenham cronometrado o período de exercício durante os 5 minutos completos.

Ultimamente, a técnica e a frequência da massagem são qualitativas e sujeitas à preferência dos médicos. Num artigo mais recente, Becker e Springer12 relataram uma diminuição da incidência de contractura capsular de 20% para menos de 2% nos seus casos de mamoplastia de aumento nos últimos 15 anos. As recomendações pós-operatórias actualizadas de Becker e Prysi5 incluem o movimento precoce do implante (uma técnica mais perturbadora do que os exercícios de “massagem” mamária) 3 vezes por dia, começando dentro de 2 dias após a cirurgia, em vez de 2 semanas; os movimentos devem ser realizados de forma mais agressiva se a firmeza da mama for notada. Pelo contrário, Burkhardt14 já não recomenda a massagem mamária pós-agmentação devido à falta de provas biológicas e clínicas da sua eficácia; o desenvolvimento de contractura capsular após a implementação de exercícios de massagem mamária faz muitas vezes com que as pacientes se sintam como se estivessem em falta. Mais de metade dos cirurgiões podem recomendar exercícios de massagem mamária após a mamoplastia de aumento, mas existe uma variação significativa de tempo, início, e técnica.10