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Discussão

O nosso estudo demonstra que as técnicas de recolha de HCW- e de recolha de doentes utilizando esfregaços nasais em flocos de midturbinate eram comparáveis para a detecção do RNA da gripe A e B por rRT-PCR. Não houve diferença significativa na taxa global de positividade através de qualquer dos métodos de recolha. Embora houvesse ligeiras diferenças nas Cps de rRT-PCR observadas entre os espécimes colhidos por doentes e por HCW, isto não alterou o resultado qualitativo. Além disso, a maioria dos participantes declarou que a técnica de auto-colheita era fácil ou muito fácil de executar e preferiu este método ao método de colheita de HCW.

Tanto quanto sabemos, não foram realizados estudos para comparar directamente a técnica de auto-colheita do paciente com a técnica de esfregaço de HCW para testes moleculares de vírus respiratórios. Contudo, vários estudos demonstraram em doentes pediátricos que a recolha parental de espécimes de midturbinate, nasal e/ou da garganta para testar vírus como o metapneumovírus humano, vírus da gripe A, vírus da gripe B, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, e adenovírus é um método eficiente e aceitável de realizar estudos de eficácia de vacinas e outras pesquisas de vírus respiratórios baseadas na comunidade.10,11,14 Esposito et al14 compararam directamente os esfregaços nasais recolhidos pelos pais com os esfregaços recolhidos pelos pediatras para a detecção da gripe por rRT-PCR e demonstraram uma sensibilidade moderadamente elevada (89,3%) e uma especificidade elevada (97,7%) para a técnica de recolha parental. Além disso, demonstraram que o envolvimento directo dos pais no processo de recolha aumentou a aceitação da criança do esfregaço nasal de afluxo de midturbinate. Os resultados do nosso estudo são consistentes com os do estudo de Esposito, na medida em que encontrámos concordância semelhante entre as amostras recolhidas pelo doente e pelo HCW com uma preferência do doente pelo método de auto-colheita.

Tal como Esposito et al, utilizámos os esfregaços nasais floculados de midturbinate recentemente introduzidos para a colheita de amostras. Ao contrário dos esfregaços tradicionais que são construídos enrolando fibras absorventes de rayon em torno de um aplicador robusto, os esfregaços flocados não têm núcleo interno de colchão para prender a amostra. Como resultado, toda a amostra se mantém perto da superfície e se desloca rápida e completamente para os meios de teste. Ambos os esfregaços têm um diâmetro semelhante. Estudos recentes indicaram que os esfregaços nasais floculados de midturbinate têm alta sensibilidade e especificidade para a detecção de vírus respiratórios comuns através de anticorpos imunofluorescentes directos e ensaios moleculares em comparação com os esfregaços nasofaríngeos, sendo apenas inseridos a metade da profundidade.14,16-18 Assim, os esfregaços nasais floculados de midturbinate proporcionam uma alternativa menos invasiva mas sensível aos esfregaços nasofaríngeos e são mais receptivos à auto-colheita do doente. Os esfregaços utilizados neste estudo têm um colar de segurança para indicar a profundidade de inserção e estão também disponíveis numa versão pediátrica para crianças com 2 anos ou menos.

No nosso subconjunto de doentes sem formação prévia em cuidados de saúde, observámos 3 resultados discordantes. Os 2 espécimes emparelhados que foram positivos pela recolha de HCW e negativos pela recolha de doentes foram antecipados no momento da recolha, porque ambos os doentes mostraram uma não aderência grosseira às instruções escritas. Isto indica que a qualidade da colheita é importante para os testes moleculares do vírus da gripe. Uma amostra adicional emparelhada foi positiva pela colheita do doente, mas negativa pela colheita de HCW. Os testes de confirmação neste terceiro espécime indicaram que a discrepância se devia ao baixo nível de vírus presente, como evidenciado por um Cp.

Um potencial enviesamento neste estudo é que não randomizámos os participantes para recolha pelo lado da narina. No entanto, não há provas na literatura de que a disseminação do vírus seja afectada pelo lado da recolha da amostra. O nosso estudo também tinha algumas limitações. Primeiro, o estudo tinha um número relativamente pequeno de pacientes com infecção por influenza B em comparação com os com influenza A, embora seja improvável que o método de recolha tivesse qualquer influência na detecção da influenza por tipo. Em segundo lugar, a maioria dos participantes no estudo eram brancos e, por conseguinte, os resultados podem não ser generalizáveis a populações mais vastas com antecedentes socioeconómicos, educacionais e raciais díspares. Em terceiro lugar, uma vez que neste estudo foram utilizados esfregaços nasais em flocos de midturbinate, a extrapolação dos resultados para sistemas moleculares comercialmente disponíveis que requerem a utilização de esfregaços nasofaríngeos pode requerer mais estudos de validação. Finalmente, o baixo nível de vírus em amostras pode resultar em resultados discrepantes entre o HCW e os métodos de auto-colheita, como observado neste estudo.

Os nossos resultados de estudo têm uma série de implicações práticas. Em primeiro lugar, a estratégia de recolha de doentes pode reduzir o tempo passado na clínica ambulatorial ou no departamento de emergência (DE) e, assim, reduzir os riscos de exposição à gripe a outros doentes vulneráveis e ao HCW. Vemos isto como uma vantagem considerável porque a clínica ambulatorial e as salas de espera de DE agrupam frequentemente colectivamente pacientes imunocompetentes e imunocomprometidos, e os tempos de espera são normalmente prolongados. A protecção dos doentes é uma prioridade, e a minimização da exposição involuntária ao vírus da gripe é um objectivo primordial desta abordagem de teste. Em segundo lugar, a auto-recolha pode proporcionar uma abordagem de teste mais eficiente em termos de tempo, que pode levar a um diagnóstico mais precoce da infecção da gripe e ao início de um tratamento antiviral sensível ao tempo. Em terceiro lugar, esta estratégia poderia diminuir o fardo sobre as clínicas ambulatórias e os DE ocupados durante a época de pico da gripe, se combinada com um método de triagem para determinar quais os pacientes que devem ser testados e se a auto-recolha é uma estratégia apropriada. Finalmente, a recolha de doentes pode ser útil para grandes estudos epidemiológicos ou de eficácia de vacinas, nos quais a recolha de doentes ou de pais pode assegurar uma melhor conformidade. De notar que este método poderia ser potencialmente utilizado para a detecção de outros vírus respiratórios para além da gripe A e B, tais como vírus respiratórios sincíticos, vírus da parainfluenza, rinovírus, e coronavírus. Isto deve ser examinado mais aprofundadamente utilizando plataformas respiratórias moleculares individuais e multiplex moleculares desenvolvidas em laboratório ou disponíveis comercialmente.

Embora as vantagens da autocolecção, encontrámos barreiras potenciais para a implementação bem sucedida desta técnica. Cinco potenciais participantes não se sentiram à vontade para obterem eles próprios um esfregaço nasal floculado e optaram por não participar no estudo por esta razão. Por conseguinte, os programas de auto-colheita podem desejar fornecer um mecanismo alternativo para a recolha de HCW, quando necessário. É também importante notar que alguns pacientes podem encontrar dificuldades na leitura ou interpretação de instruções escritas ou na abertura da embalagem do esfregaço. Deve ser considerada a possibilidade de fornecer instruções em várias línguas e de fornecer embalagens fáceis de abrir. Podem ser criadas instruções baseadas em imagens para uma maior variedade de pacientes, incluindo pacientes analfabetos, pacientes com capacidades de leitura limitadas, crianças, e aqueles para os quais o inglês não é a primeira língua. Além disso, as imagens podem melhorar a adesão às instruções, evitando interpretações erradas das instruções escritas mesmo entre pacientes alfabetizados.

A auto-recolha em vez de uma visita ao consultório ou DE não é apropriada para todos os pacientes, tais como aqueles com doença complicada ou factores de risco de doença grave. Também pode não ser útil testar todos os pacientes que apresentam uma LI se o tratamento for prescrito independentemente do resultado do laboratório. O diagnóstico da gripe, no entanto, pode evitar uma terapia antibacteriana desnecessária nos contextos iniciais apropriados. Algoritmos específicos da prática podem ser usados para orientar os pacientes para opções de teste (ou não-teste) apropriadas.

Na base da nossa experiência, propomos um modelo para “cuidados personalizados ao paciente”, fornecendo um sistema estruturado para esfregaços nasais recolhidos pelo paciente (Figura 2). Os pacientes poderiam primeiro ser submetidos a um rastreio telefónico através de um HCW treinado, utilizando um questionário de triagem padronizado para determinar se a auto-recolha é apropriada para esse paciente específico, de acordo com uma avaliação dos factores de risco e da gravidade da doença. Se as decisões de tratamento não forem influenciadas pelo resultado do teste, então o teste pode não ser indicado. Se o paciente for elegível para auto-recolha, então ao paciente ou a um técnico de saúde seria oferecida a opção de obter um kit de esfregaço com instruções de um ponto de acesso fácil, como uma clínica comunitária, farmácia, drive-through, ou mesmo uma máquina de venda automática especializada. Se os pacientes não se sentirem à vontade para obter o seu próprio espécime, então poder-lhes-á ser oferecida uma visita ao consultório. Após a auto-colheita, o paciente ou o técnico de saúde deixaria o esfregaço num local conveniente, concebido para maximizar o tempo de entrega dos testes. Após a realização dos testes, o resultado do laboratório poderia ser comunicado ao paciente ou a um prestador de cuidados de saúde (médico de cuidados primários, enfermeiro clínico ou assistente médico) que poderia oferecer mais instruções e decidir se o tratamento é apropriado. Na nossa instituição, uma receita para oseltamivir pode ser gerada por um prestador de cuidados de saúde e enviada para o laboratório juntamente com a amostra do esfregaço do paciente.15 Se o resultado do teste for positivo para a gripe, então o laboratório enviará a receita por fax para a farmácia do paciente. Se o resultado do teste for negativo, então a receita não será enviada por fax. Isto serve para ligar a receita ao resultado positivo do teste e evitar o uso desnecessário de drogas. Os pacientes obtêm os resultados do teste ligando para um número de telefone registado e fornecendo o seu número único de identificação do paciente. O serviço telefónico automatizado informa o paciente quando uma receita foi enviada para a farmácia com base num resultado laboratorial positivo. É fácil prever como este sistema poderia ser modificado para se adaptar às necessidades da prática clínica e dos pacientes que serve. Esta mesma abordagem tem sido utilizada há muitos anos na nossa instituição para a detecção de estreptococos do grupo A em pacientes suspeitos de terem estreptococos.19

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Além dos benefícios clínicos, a auto-recolha do paciente pode aliviar a carga de custos para o sistema de saúde e o paciente. Na nossa instituição, uma visita ao DE para uma ILI descomplicada custa ao sistema de saúde aproximadamente 1,8 vezes mais do que uma visita ao ambulatório, o que por sua vez custa 4 vezes mais do que uma visita a uma clínica de cuidados expressos. Em comparação, o salário e os custos indirectos incorridos durante uma chamada telefónica de 10 minutos com uma enfermeira registada custam ao sistema de saúde 5 vezes menos do que uma visita a uma clínica de cuidados expresso. Portanto, o custo incorrido para o sistema de cuidados de saúde é significativamente reduzido quando se utiliza o modelo de transporte de enfermeiro. Seria de esperar que o custo para o paciente fosse reduzido de forma semelhante.