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Apresentação do caso
Um paciente do sexo masculino de 39 anos, um caso conhecido de artrite gotosa crónica, apresentou-se na clínica ortopédica com inchaço maciço sobre o aspecto extensor do cotovelo esquerdo, medindo 18×10 cm. que foi aumentando progressivamente nos últimos 10 anos. O inchaço foi insidioso no início, lentamente progressivo com um curso de depilação e diminuição com dores ocasionais. Não havia febre associada ou quaisquer outros sintomas constitucionais. A história passada e familiar não era significativa.
Ao exame físico, a pele sobre o inchaço era tensa, brilhante com proeminência venosa e ulceração superficial (Figura (Figura11).
Houve descarga branca gessada da ulceração. O paciente tinha uma amplitude de movimento total e sem dor da articulação do cotovelo sem qualquer défice neurovascular. O paciente tinha vários pequenos inchaços sobre o pino direito, mãos bilaterais, tornozelo e ambos os pés. O exame sistémico não foi notável.
Exames hematológicos revelaram um nível elevado de ácido úrico sérico (11 mg/dl), taxa de sedimentação eritrocitária de 38 mm/hora durante a primeira hora e nível de proteína C reactiva altamente sensível de 44,92 mg/l. As radiografias do cotovelo esquerdo mostraram uma enorme sombra de tecido mole com calcificações (Figura (Figura22).
Radiografias de mãos bilaterais, tornozelo e pés mostraram sombras de tecido mole semelhantes em falanges e erosões periarticulares perfuradas (Figura (Figura33).
A citologia directa da aspiração da agulha fina foi feita a partir do inchaço do cotovelo esquerdo, que produziu uma mistura de material acastanhado com sangue, e a partir do inchaço do dedo indicador direito, que produziu um material calcário esbranquiçado. No exame microscópico, esfregaços de ambos os locais mostraram material citológico semelhante, compreendendo numerosos cristais dispersos e agregados de cristais em forma de agulha sem ramificações num fundo fofo a amorfo sujo. Foram também visualizados poucos histiócitos dispersos e linfócitos ocasionais juntamente com glóbulos vermelhos.
O paciente foi inicialmente submetido a restrições alimentares, abundância de líquidos e terapia medicamentosa sob a forma de medicamentos anti-inflamatórios e alopurinol oral 100 mg três vezes ao dia durante três meses. Ao fim de três meses, os níveis séricos de ácido úrico diminuíram para 6,6 mg/dl, o tophi sobre o pinna desapareceu, os inchaços sobre as mãos e pés diminuíram de tamanho, mas o inchaço e a ulceração sobre o tophi do cotovelo esquerdo continuou a aumentar de tamanho.
Após consentimento informado, o paciente foi planeado para a excisão cirúrgica do tophi maciço do cotovelo esquerdo. O paciente foi posicionado numa posição lateral direita sob anestesia geral e a excisão em bloco do inchaço foi realizada através de uma abordagem posterior padrão. A massa excisada pesando cerca de 1,5 kg foi enviada para exame histopatológico e a ferida foi fechada após a excisão das margens de pele redundantes (Figura (Figura44).
Esfregaço de impressão do material exsudativo do espécime confirmado com cristais de urato de sódio em forma de agulha negativamente birefringente (Figura (Figura55).
Oexame grosseiro da amostra de tecido mole revelou uma massa globular coberta de pele medindo 16x16x8 cm com uma área de ulceração. Ao seccionar, observou-se um material espesso, pastoso e acastanhado com depósitos esbranquiçados de calcário. O exame microscópico mostrou pele com hiperqueratose, paraqueratose e uma úlcera coberta por exsudado inflamatório agudo, depósitos cristalinos e infiltrado linfocitário fibrina e denso perivascular na derme. Deposição extensa de cristais (principalmente cristais em forma de agulha presentes em roldanas e cachos) e calcificação associada dentro da derme e áreas fibrocolágenas foram associadas a reacção de células gigantes multinucleadas e células inflamatórias crónicas. Estas características eram consistentes com a artropatia de urato (Figura (Figura66).
Pós-operatório, a ferida cicatrizou sem problemas e no último seguimento após dois anos, o paciente teve uma amplitude de movimento total sem qualquer défice neurovascular (Figura (Figura77).