Pneumotórax de tensão

Tensão pneumotórax ocorre quando o ar intrapleural se acumula progressivamente de modo a exercer pressão positiva sobre as estruturas mediastinais e intratorácicas. É uma ocorrência com risco de vida que requer reconhecimento rápido e tratamento imediato para evitar uma paragem cardiorrespiratória.

Um pneumotórax sem tensão é propriamente chamado pneumotórax simples.

Para uma discussão geral, consultar o artigo sobre pneumotórax.

Apresentação clínica

Apresentação é variável e pode inicialmente não ter sintomas. Com o tempo ocorre dispneia grave, taquicardia e hipotensão. Veias distendidas do pescoço e desvio traqueal também estão frequentemente presentes. Eventualmente, o retorno venoso prejudicado resulta em paragem cardíaca e morte. Isto pode ocorrer em minutos.

Sinais clínicos de um pneumotórax de tensão no paciente ventilado são comparativamente rápidos, com saturação de oxigénio capilar periférico arterial e venoso misto a diminuir imediatamente 5.

Patologia

Um pneumotórax de tensão ocorre devido à acumulação progressiva de gás intrapleural na cavidade torácica causado por um efeito de válvula durante a inspiração/expiração. Nesta situação, o pulmão ipsilateral irá, se normal, colapsar completamente (embora um pulmão menos que o normal possa permanecer parcialmente inflado). Em qualquer dos casos, à medida que a recolha aumenta, exerce um efeito de massa positiva no mediastino (compressão dos vasos e coração) e no pulmão oposto.

Características radiográficas

Um pneumotórax de tensão terá as mesmas características que um pneumotórax simples com uma série de características adicionais, úteis na identificação da tensão. Estes sinais adicionais indicam a hiperexpansão do hemitórax:

• aumento bilateral dos espaços intercostais
• alteração horizontal do mediastino
• depressão do hemidiafragma

No raro caso de pneumotórax de tensão bilateral pode não haver deslocação cardiomediastinal 6,7.

Ultrasom

Além das características ultrassonográficas do pneumotórax, um exame RUSH (frequentemente realizado no contexto de instabilidade hemodinâmica) as seguintes características implicam a presença de fisiologia de tensão 8;

• veia cava inferior fixa e dilatada 9
  • visualizada a partir de uma janela subcostal, o diâmetro da VCI e a variação respiratória podem ser utilizados como um correlato aproximado da pressão venosa central
  • dilatação (> 2.1 cm) e ausência de variação com a respiração implicam uma PVC patologicamente elevada, consistente com choque obstrutivo
• coração direito hiperdinâmico com subenchimento
  função ventricular direita será normal ou supranormal, com obliteração sistólica da cavidade ventricular
  • no tamponamento cardíaco, outra etiologia no diferencial para o choque obstrutivo, o colapso diastólico do ventrículo direito será observado 8
  • o diâmetro do ventrículo direito será reduzido em resultado da redução do enchimento/precarga

Tratamento e prognóstico

O tratamento de um pneumotórax de tensão é uma das emergências médicas clássicas onde a vida pode ser salva ou perdida com base no reconhecimento e subsequente descompressão rápida. Existem inúmeras técnicas, e a literatura está repleta de opiniões, mas em primeira instância o alívio da tensão, mesmo que não drenando o pneumotórax, salva vidas. Uma toracostomia com agulha (por exemplo, cânula intravenosa de 14G) pode ser inserida, tipicamente no 2º espaço intercostal na linha medio-clavicular, para ganhar tempo valioso, antes que um dreno subaquático maior possa ser inserido 1.

Diagnóstico diferencial

• enfisema bolhoso gigante: diferenciado do pneumotórax de tensão por estabilidade clínica, marcas vasculares intersticiais projectadas com a bula e ausência de reexpansão do hemitórax após a inserção de um cateter intercostal
• gastro-tórax de tensão: diferenciado pela má definição do hemidiafragma esquerdo, falta de bolha gástrica e potencial nível de fluido de ar

Veja também

li> pneumotórax de tensão (básico)