Porphyria cutanea tarda: um relato de caso
Em PCT, lesões típicas da pele, doença hepática crónica, e sintomas resultantes da sobrecarga de ferro são os sinais mais comuns da doença. Apresenta-se normalmente com lesões cutâneas. As partes da pele que estão expostas ao sol, tais como as mãos e o rosto, são mais frequentemente afectadas e os pacientes têm uma fotossensibilidade extrema. A pele facilmente ferida e com bolhas é comum. As cicatrizes podem desenvolver-se ou a pele pode ficar mais espessa e mais dura como se vê na esclerose, que neste caso é chamada pseudosclerose. Como é comum em doentes com PCT, o nosso doente também tinha lesões cutâneas atrofiadas e hiperpigmentadas. Não havia sinais clínicos típicos ou descobertas laboratoriais auto-imunes para esclerodermia. Assim, eliminámos a esclerodermia no diagnóstico diferencial. Uma falta de dor abdominal e achados neuropsiquiátricos de porfíria aguda intermitente, porfíria variegata descartada e coproporfiria hereditária.
Em doentes com PCT, a actividade da UROD hepática é significativamente reduzida (média 0,43 U/mg de proteína; intervalo 0,25-0,99) em comparação com indivíduos normais (média 1,61 U/mg de proteína; intervalo 1,27-2,42). Além disso, a actividade da UROD eritrócita é reduzida nestes doentes. A sobrecarga de ferro no fígado causa danos hepáticos. Uma forma oxidada de uroporfirinogénio que é chamada uroporfometeno é um inibidor que diminui a actividade da enzima UROD. A oxidação do uroporfometeno do uroporfirinogénio é dependente do ferro e tem um papel importante na patogénese PCT.
p>A enzima UROD é vital para metabolizar alguns químicos no corpo que são chamados porfirinas. Os baixos níveis funcionais de UROD causam uma acumulação anormal de porfirinas no sangue, fígado e pele. Os sintomas de PCT ocorrem após uma acumulação anormal de porfirina e produtos químicos relacionados. Quando se acumulam no fígado, podem causar danos tóxicos.
O envolvimento do fígado pode apresentar sobrecarga de ferro no fígado (siderose hepática), sobrecarga de gordura no fígado (esteatose), e inflamação do fígado (triadite portal e fibrose periportal). Os danos hepáticos podem apresentar-se num amplo espectro que vai desde a elevação da enzima hepática até ao carcinoma hepático. O nosso paciente tinha um historial de ingestão de álcool e os seus sintomas agravaram-se após o consumo de álcool. O álcool aumenta a absorção de ferro resultando na acumulação de ferro no fígado, estimula a hepática δ-aminolevulinate synthase (ALA) e a produção de radicais livres e é independentemente hepatotóxica .
Os sintomas clínicos estão geralmente relacionados com níveis anormalmente elevados de ferro no fígado, no entanto a relação entre a sobrecarga de ferro e a PCT não é completamente clara porque não existe um certo nível de ferro hepático que se verifique estar relacionado com a PCT. Alguns doentes com PCT sintomática têm níveis normais de ferro. A prevalência da mutação do gene HFE está aumentada na PCT. A mutação do gene HFE pode causar hemocromatose, que é uma doença caracterizada pela acumulação de ferro no corpo, especialmente no fígado. A hemocromatose está relacionada com baixos níveis de hepcidina, que é o principal factor de absorção e regulação do ferro no sistema gastrointestinal (GIS) e no fígado.
O diagnóstico de PCT depende da definição de sintomas característicos, uma história detalhada, avaliação clínica, e alguns testes especiais (teste de sangue, teste de urina, teste de fezes e biopsia cutânea). Um aumento dos níveis de uroporfirina e heptacarboxil porfirina na urina é importante para o diagnóstico. No nosso caso, a elevação da porfirina e do porphobilinogénio em 24 horas apoiou o nosso diagnóstico, embora não sejam específicos para a doença. O aumento das porfirinas carboxílicas na urina é mais específico (mais aumento em 8-carboxílicos, com menores aumentos em 7, 6, 5, e 4 porfirinas carboxílicas) para o diagnóstico. No nosso caso, os seus níveis não puderam ser medidos devido à falta de equipamento no nosso hospital.
Familial PCT pode ser diagnosticada pela presença de uma baixa quantidade de enzima UROD em eritrócitos. Um diagnóstico é feito testando a urina do paciente ou de um membro da família para detectar porfirinas e/ou analisar a actividade da enzima UROD.
O tratamento de PCT visa sintomas específicos dos pacientes. O tratamento tem de envolver uma equipa de especialistas incluindo internistas gerais, hematologistas, dermatologistas, e hepatologistas. A PCT é o tipo mais benigno de porfíria e o tratamento é eficaz tanto para as formas familiares como esporádicas. O tratamento padrão da PCT é a flebotomia regular para diminuir os níveis de ferro e porfirina no fígado. A abordagem sugerida é fazer uma flebotomia de uma unidade de sangue total (450 cc) a cada 2 semanas até o nível de ferritina atingir aproximadamente 20 ng/mL . Independentemente da sobrecarga de ferro verificada, este é o tratamento de rotina na maioria dos centros de porfíria. A flebotomia é um método seguro e fácil de extracção de sangue através de vasos sanguíneos. Como a maior parte do ferro do corpo está nas células sanguíneas, as flebotomias regulares diminuem os níveis extremos de ferro. As flebotomias regularmente realizadas causam uma remissão total na maioria dos casos. Normalmente são necessárias 5-8 flebotomias para alcançar a remissão total.
Em alguns casos, os doentes podem ser tratados com drogas antimaláricas de baixa dose, tais como hidroxicloroquina ou cloroquina, drogas que actuam como mobilizadores de porfirinas do fígado, transformando as porfirinas hepatócitas em complexos solúveis em água que são excretados na urina. Este método é geralmente aplicado a doentes que têm anemia ou problemas nos vasos sanguíneos ou que não querem ter flebotomias múltiplas. A dosagem da medicação aqui é importante. As doses reais podem causar um agravamento da fotossensibilidade e elevação dos níveis de porfirina. A dose sugerida é de 100 mg de hidroxicloroquina duas vezes por semana ou 125 mg de cloroquina duas vezes por semana. Este regime é tão eficaz como o tratamento de flebotomia, tem um custo mais baixo, e é mais fácil. Não houve diferença nos resultados do tratamento entre 2 × 100 mg de cloroquina/semana e 450 ml de flebotomia/2 semanas, para além dos pacientes que receberam cloroquina mostraram uma melhor adesão .
Queladores de ferro são fármacos aglutinantes de ferro que causam a dissolução do ferro na água e são renalmente extraídos. Os quelantes de ferro são menos eficazes do que a flebotomia ou os tratamentos antipalúdicos. Contudo, podem ser utilizados em doentes seleccionados, tais como doentes com doença renal em fase terminal em diálise.
Patientes com PCT são sugeridos para deixar de fumar tabaco e de ingerir álcool, uma vez que estes podem desencadear a sua doença. Devem evitar a exposição directa ao sol usando uma camada dupla de roupa, chapéus largos, luvas, e óculos de sol. Os analgésicos administrados oralmente podem ser usados para lesões dolorosas da pele. É importante prevenir a infecção das lesões cutâneas e, quando ocorre, é necessário o uso de antibióticos. A remissão total é possível com o tratamento de PCT, mas é possível uma recaída. O tratamento de recidiva é o mesmo que o tratamento primário.