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Relevância clínica

Distinguem-se quatro padrões anormais. Como mostrado na Figura 156.2, estes correspondem a um grupo fisiologicamente distinto de doenças. Para cada uma existe um grupo análogo de doenças plaquetárias.

Figure 156.2

Padrões de anormalidade. (A) Hipoplasia da medula. Há um número reduzido de reticulócitos. A percentagem de reticulócitos jovens com RNA suficiente para causar policromatofilia é normal. (B) Anemia hemolítica crónica. O número de reticulócitos é aumentado. (mais…)

Porcentagens reduzidas de reticulócitos são observadas na supressão da medula óssea. Exemplos incluem a quimioterapia citotóxica e a anemia aplástica (Figura 156.2A). A anemia da doença crónica também se encontra nesta categoria. Para se ter a certeza que a percentagem de reticulócitos é anormalmente baixa, pode ser necessária uma repetição da medição, porque tão poucos como quatro ou cinco reticulócitos nos milhares de células contadas (0,4 a 0,5%) podem estar dentro do erro duplicado de “normal”. Quando os factores de correcção são utilizados, a contagem absoluta de reticulócitos (percentagem ajustada para grau de anemia) pode estar abaixo do normal, mesmo que a percentagem seja normal. Nesses casos, a medula óssea não está a responder adequadamente à anemia e, portanto, é, num sentido absoluto, hipoproliferativa. Esta abordagem ajuda a distinguir fisiologicamente as perturbações dos eritrócitos em que o número e/ou a actividade proliferativa dos precursores eritróides da medula óssea é deficiente. Contudo, na prática, devido às limitações descritas acima, haverá uma ampla “zona cinzenta” na qual não é claro se a percentagem de reticulócitos (ou contagem) é normal ou não. A trombocitopenia hipoplásica tem uma base semelhante.

Porcentagens de reticulócitos aumentadas são observadas em doenças hemolíticas, quer intrínsecas (por exemplo, hemoglobinopatia ou enzimopatia) ou extrínsecas (por exemplo, traumáticas, válvulas cardíacas, anemia hemolítica adquirida). Enquanto a causa hemolítica não for corrigida, a contagem de reticulócitos permanecerá elevada. Um perigo particular para os doentes com anemia hemolítica crónica é a reticulocitopenia transitória a partir de uma droga ou infecção. No sujeito normal, a hipoplasia de medula durante mesmo uma semana faz pouca diferença porque a eritropoiese de uma semana é apenas 7/120, ou 6%, da massa de eritrócitos. Em contraste, o doente com anemia hemolítica crónica e uma percentagem de reticulócitos de 20% está a produzir 20% de células por dia. Se as células continuarem a ser destruídas prematuramente, mesmo uma queda para metade da hiperprodução habituada pode ser desastrosa. Por conseguinte, o doente com anemia hemolítica crónica (por exemplo, anemia falciforme) deve ter uma contagem de reticulócitos intervalada, assim como a hemoglobina medida. Na medida em que a hemólise tenha causado uma “mudança” de eritropoiese, as células serão maiores. Também, quanto mais anemia causada por hemólise, maior será a proporção de células policromatofílicas (Figura 156.2B). Portanto, uma percentagem de reticulócitos extremamente elevada pode representar apenas um modesto aumento da eritropoiese absoluta. Nestas perturbações, os precursores de medula óssea não só aumentam em número, como também são alterados na sua maturação. Isto é análogo às alterações na produção de plaquetas em trombocitopenia imune.

A percentagem de reticulócitos também é aumentada na recuperação de uma anemia nutricional (por exemplo, ferro) ou na recuperação da eritropoiese após supressão da medula óssea (por exemplo, quimioterapia). Se a medula óssea estiver normal após a terapia, o grau de reticulocitose será paralelo ao grau de anemia. Um padrão semelhante é observado na reticulocitose aguda após a perda súbita de sangue. À medida que a recuperação progride, a percentagem de reticulócitos diminuirá para o normal. Normalmente, nestas respostas agudas da medula, não há “deslocamento” da eritropoiese. A percentagem e o número de reticulócitos são elevados, mas a proporção de células policromatofílicas é normal (Figura 156.2C). O número de células eritróides da medula é aumentado, mas a sua maturação é normal. Isto representa uma estimulação menor, e talvez qualitativamente diferente, da medula óssea. Isto é semelhante à trombocitose reactiva.

O histograma de distribuição do volume de eritrócitos disponível em muitos contadores automáticos de sangue pode ser valioso. Como já foi referido, quando a medula óssea está normal, os reticulócitos são cerca de 8% maiores do que os eritrócitos para os quais amadurecem. Se, após o que se pensa ser uma terapia específica, os reticulócitos forem de tamanho anormal (> 105 fl ou < 85 fl), o médico deve perguntar que anormalidade foi desmascarada pela terapia. A mais comum é uma perturbação macrocítica (devido a doença hepática crónica, folato, deficiência de vitamina B12, ou quimioterapia citotóxica) escondida pelo baixo MCV da deficiência de ferro até que a terapia com ferro seja iniciada; ou, vice-versa, deficiência de ferro escondida por deficiência megaloblástica.

Thus, uma baixa percentagem de reticulócitos ou contagem reflecte uma medula incapaz de compensar a anemia. Uma percentagem ou contagem elevada de reticulócitos reflecte uma medula que está a tentar compensar a destruição de eritrócitos, ou a recuperar da anemia. Entre os dois extremos claros encontram-se os indivíduos que têm percentagens de reticulócitos dentro da gama normal, incluindo o erro tecnológico. Estas perturbações reticulócitas normais incluem muitos casos de perturbações nutricionais (deficiência de ferro, folato, vitamina B12); o espectro confuso de doença hepática crónica e abuso de álcool; leucemias e outras perturbações infiltrativas da medula; e hemoglobinopatias não anémicas, como a hemoglobina AS ou AC. O diferencial é longo e normalmente serão necessários outros testes mais específicos para estabelecer um diagnóstico em doentes com valores normais de reticulócitos. O ajustamento para hematócrito ou policromasia é geralmente valioso apenas em casos de anemia marcada.

Policromasia pode ser aumentada no esfregaço de sangue periférico mesmo quando a contagem ou percentagem de reticulócitos é normal. Este achado sugere a libertação prematura de células eritróides de uma medula que não é hiperactiva. As causas incluem infiltração da medula por tumor ou granulomas, ou fibrose da medula óssea. Nestas perturbações presume-se que a barreira fisiológica ou física que mantém os eritrócitos imaturos da circulação tenha sido comprometida. A remoção do baço causará poucas alterações deste tipo se a esplenectomia for incidental num sujeito de outra forma hematologicamente normal. No entanto, num sujeito que já tem a medula óssea comprometida, pode existir um maior número de células anormais, incluindo reticulócitos imaturos e eritrócitos nucleados. A remoção do baço remove um grande filtro destas células. Portanto, os doentes com esplenectomia e substituição ou fibrose da medula óssea podem ter policromias dramáticas, apesar de uma percentagem modesta de reticulócitos (Figura 156.2D). Do mesmo modo, os doentes com esplenectomia ou infiltração de medula têm plaquetas anormalmente grandes libertadas.

A percentagem de eritrócitos contendo RNA e a quantidade de RNA por reticulócito pode ser combinada para permitir uma classificação de doenças de eritrócitos (Tabela 156.1). Isto aumentará o valor da classificação morfofisiológica pelos índices electrónicos volume celular médio e largura de distribuição de eritrócitos.

Tabela 156.1

Distinção Fisiológica das Desordens da Eritropoiese.

Nem o hemograma automatizado (ABC) nem a contagem de reticulócitos fornecem diagnósticos específicos definitivos. Um conjunto característico de valores de ABC e reticulócitos pode sugerir um pequeno diferencial ou mesmo uma desordem específica. Normalmente é então apropriado seleccionar testes mais especializados para confirmar um diagnóstico definitivo. Por exemplo, a anemia com uma elevada percentagem de reticulócitos sugere hemólise. Dependendo de outros dados, o teste de confirmação pode ser electroforese de hemoglobina, teste “Coombs”, etc. A utilização do ABC e da percentagem de reticulócitos, tanto rápidos como baratos, pode focalizar e acelerar o diagnóstico, limitando o número de testes de confirmação mais lentos e mais dispendiosos.