Prevenir e tratar a hipotensão (Procedimentos)
Objectivos
Discutir as ramificações fisiológicas da hipotensão
1. Descrever os métodos utilizados para detectar a hipotensão
2. Discutir a abordagem ao tratamento da hipotensão no paciente anestesiado.
– A hipotensão é um dos eventos adversos mais comuns associados à anestesia geral
– A tensão arterial é usada como indicador de fluxo sanguíneo adequado aos tecidos
– A monitorização da tensão arterial é uma parte importante da avaliação do paciente – especialmente quando
1. o tempo de anestesia será prolongado
2. um animal tem uma doença concorrente (ou seja fígado, rim, hepático, cardíaco)
3. é esperada perda de sangue como parte de um procedimento
4. a estabilidade cardiovascular é questionável
5. o procedimento é um procedimento de emergência
– a hipotensão pode levar à morbilidade e mortalidade
a morbilidade associada à hipotensão NÃO pode ser reconhecida pelo veterinário.
Fisiologia e Física:
Uma das avaliações mais importantes que um veterinário pode fazer é se o fornecimento de oxigénio é ou não adequado. Infelizmente, não é possível avaliar fácil ou directamente o fornecimento de oxigénio nos nossos pacientes. O fornecimento de oxigénio pode ser definido da seguinte forma:
Fornecimento de oxigénio = Fluxo de sangue x Conteúdo de oxigénio no sangue
A função pulmonar é certamente e importante contribuinte para o fornecimento de oxigénio, mas esta apresentação centrar-se-á no fluxo de sangue e na sua relação com a pressão arterial.
Fluxo de sangue é mais comummente quantificado utilizando monitorização de ultra-sons Doppler (transtorácico ou esofágico), metodologia de diluição de lítio, ou técnicas de termodiluição. Em geral, estas técnicas são dispendiosas, tecnicamente exigentes, ou invasivas. Assim, a medição do fluxo sanguíneo é limitada na medicina veterinária clínica. Em vez disso, fazemos suposições sobre o débito cardíaco a partir de medições de pressão sanguínea.
Pressão arterial está relacionada com o fluxo sanguíneo da seguinte forma:
Pressão arterial média = Fluxo sanguíneo x Resistência vascular
Nota que a pressão arterial está relacionada com o fluxo sanguíneo. Esta é a razão para utilizar a medição como indicador de perfusão. No entanto, a resistência vascular também determina a pressão sanguínea. Assim, é possível ter um aumento da pressão sanguínea apesar de uma diminuição do fluxo sanguíneo. Considere a administração de acepromazina em comparação com a dexmedetomidina em doentes com pequenos animais como uma ilustração da desconexão entre alterações no fluxo sanguíneo e pressão arterial: Em geral, a acepromazina está associada à vasodilatação e hipotensão, mas com diminuições mínimas no débito cardíaco. A dexmedetomidina está associada à vasoconstrição, à diminuição do ritmo cardíaco e ao aumento da pressão arterial. Embora a administração de dexmedetomidina cause um aumento da pressão arterial, pode também diminuir o fluxo de órgãos e de sangue total.
Em geral, a pressão arterial normal em cães e gatos acordados é considerada semelhante à observada em seres humanos (pressão arterial sistólica = 120 mm Hg, pressão arterial diastólica = 70 mm Hg). Na realidade, a pressão arterial é provavelmente um pouco mais elevada nos nossos cães e gatos acordados, normais. Em animais anestesiados, a pressão sistólica é considerada inadequada se for inferior a 80-90 mm Hg. As pressões sanguíneas médias inferiores a 60-70 mm Hg são consideradas inadequadas em pacientes com animais pequenos anestesiados.
Medição da pressão arterial
Métodos indirectos
– Sons cardíacos
o Auscultação de sons cardíacos usando um estetoscópio ou estetoscópio esofágico pode ser usado para avaliar a pressão arterial
o Muito subjectivo e impreciso
o Importante instrumento de monitorização:
> Ritmo cardíaco
> Ritmo cardíaco
> A ausência de sons cardíacos é certamente uma observação clínica importante!
– Palpação do pulso periférico
o Barato, fácil, não invasivo
o Subjectivo
o Pressão de pulso é determinada pela diferença entre a pressão sistólica e diastólica
> Pode não ser necessariamente reflectem a pressão arterial média
Doppler detectores de fluxo ultra-sónico
– Uma pequena sonda ultra-sónica é fixada sobre uma artéria periférica e é acusticamente acoplada à pele usando uma água…gel de ultra-sons solúvel.
– A sonda produz sons audíveis quando o fluxo de sangue é detectado.
– Uma manga insuflável é colocada proximalmente à sonda e é utilizada para ocluir o fluxo enquanto a pressão é simultaneamente medida.
o Cuff com deve ser aproximadamente 40% da circunferência do membro no local de colocação. A tíbia distal, o antebraço, e a base da cauda foram todos utilizados como locais de colocação da manga. A manga deve ser posicionada ao nível da base do coração Deve ser aplicada uma correcção de 7 mm Hg para cada 10 cm que a manga esteja acima ou abaixo do coração. Se a manga estiver acima do coração, o factor de correcção deve ser adicionado à leitura observada. Se a manga estiver abaixo do coração, o factor de correcção deve ser subtraído da leitura observada.
o A manga é insuflada até o sinal de fluxo ser perdido.
o A pressão é monitorizada, o ar é lentamente libertado do sistema do manómetro de manguito.
o A pressão é anotada quando o fluxo é detectado.
– A pressão está relacionada com a pressão arterial sistólica
o Nos gatos, a pressão arterial medida com esta técnica é normalmente 10-15 mm Hg mais baixa do que a pressão sistólica, e pode aproximar-se mais da pressão arterial média.
Em geral, uma tensão arterial sistólica de >80 mm Hg é considerada adequada no animal anestesiado.
Kinetoarteriografia é uma técnica semelhante, mas mede o movimento da parede arterial causado pelo fluxo de sangue, e pode ser usada para detectar a pressão arterial sistólica diastólica e média. A TI não é comummente utilizada.
– Esfigmomanometria Oscilométrica Automatizada
o Utiliza um sistema de punho que detecta as oscilações de pressão associadas ao influxo de sangue para determinar a pressão arterial sistólica, diastólica, e média.
o Bastante preciso em cães médios a grandes.
o Movimento, hipotensão grave, bradicardia, e tamanho pequeno podem afectar a precisão.
o Colocação e tamanho dos punhos são os mesmos que para o método Doppler (ver acima)
Monitorização Directa
P> Embora a monitorização directa da tensão arterial não seja feita durante a cirurgia de rotina, é uma parte importante da monitorização para pacientes críticos durante a anestesia ou na unidade de cuidados intensivos. A colocação de um cateter arterial permite também a colheita de amostras de sangue intermitentes.
– Vantagens:
o Preciso
o Medição em tempo real
o Acesso para colheita de sangue
– Desvantagens:
o Tecnicamente desafiante: difícil em pacientes pequenos
o Invasivo
o Potencial de morbilidade (hemorragia, infecção)
o Equipamento dispendioso (o manómetro aneróide pode ser utilizado para diminuir o custo).
Sites: pedal dorsal (mais comum), femoral, coccígea, artérias linguais. A abordagem cirúrgica pode ser utilizada para facilitar o acesso em pacientes pequenos ou hipotensos.
Tratamento da hipotensão
Tratamento da hipotensão inclui geralmente quatro componentes:
– Terapia de volume
o Normalmente o primeiro passo no tratamento
o Terapia de fluidos
o Monitorização da PVC é útil na determinação dos requisitos de volume
– Inotropes
o Melhorar o desempenho cardíaco
– Vasopressores
o Normalmente reservado ao choque distributivo (ou seja endotoxemia, sepsis)
– Maneio anestésico
o Diminuir o uso de drogas que promovem a hipotensão
o Aplicação de técnicas de anestesia equilibrada (geralmente à base de opiáceos)
O tratamento agressivo da hipotensão é retardado se a perda de sangue estiver em curso (ressuscitação hipotensiva).
Acautela deve ser exercida quando são administrados fluidos a doentes com doença cardíaca ou com aumento da pressão intracraniana.
Fluidos cristalóides.
– Os fluidos cristalóides são normalmente administrados a 5-10 ml/kg/h durante a anestesia.
– Os fluidos do tipo substituto são usados como o seu conteúdo de electrólitos semelhante ao do plasma, e podem ser usados com segurança a taxas de infusão mais elevadas (Ringer’s lactated, Normosol-R).
– A dose de choque dos fluidos é de 90 e 60 ml/kg/h em cães e gatos, respectivamente.
– 10 ml/kg de bolos podem ser administrados em doentes hipotensos e a resposta avaliada.
– Resposta de curta duração (<25% do líquido infundido permanece no espaço vascular 1 h após administração)
Coloides
– Substâncias de grande peso molecular
– Expansores de plasma
– Considerar quando albumina <2.0 g/dl ou proteína total <4 g/dl
– Natural: Albumina, plasma, sangue
– Sintético: hidroxietilamido, dextrans, gelatina, Oxyglobin (disponibilidade?)
– Hidroxietilamido e Dextran 70 são tipicamente administrados a 4-5 ml/kg durante a anestesia
– Ambos expandem o volume de plasma em ~1.4 vezes o volume infundido
– Uma dose total de 20 ml/kg/dia é geralmente considerada a dose máxima
– Hidroxietilamido tem uma duração de acção mais longa do que o Dextran 70.
– Pode acentuar as coagulopatias (particularmente o Dextrans)
– A oxiglobina é um substituto do sangue que tem efeitos oncóticos significativos, para além da sua capacidade de transporte de oxigénio. Pode ser utilizada para suporte de pressão/volume sanguíneo em pacientes hipotensos.
o As taxas de infusão devem ser particularmente restritas em gatos para evitar a sobrecarga de volume.
Inotropes/Vasopressores
Dopamina
– 2-10 mcg/kg/min IV
– Os efeitos dependem da taxa de dose: baixas doses – efeitos dopaminérgicos, médias doses – efeitos inotrópicos positivos, altas doses – vasoconstrição.
– A frequência cardíaca aumenta com o aumento da dose
– Previamente defendida em doses baixas para protecção renal. Não provou ser benéfico para este fim.
Dobutamina
– 2-10 mcg/kg/min IV
– Inotropo positivo
– pouco efeito sobre o músculo liso vascular
Epinefrina
– 0.05-0.4 mcg/kg/min IV
– Inotropo positivo, cronotropo, vasoconstritor
Norepinefrina
– 0.05-0.4 mcg/kg/min
– Primariamente um vasoconstritor
– Normalmente usado em conjunto com uma inotropo
– Requer uma monitorização cuidadosa do débito cardíaco
Efedrina
– mg/kg IV
– Vasoconstrição, broncodilatação, aumento do desempenho cardíaco
– curta (5-15 min) duração de acção
– droga controlada
Vasopressin
– Vasoconstritor
– usado em paragem cardiopulmonar – substitui a epinefrina em algumas situações
– 0.1-0,8 U/kg dose recomendada
– 0,04 U/kg/min taxa de infusão
Gestão anestésica
Selecção e dose de droga
Opioides, etomidato, diazepam, e cetamina são todos fármacos frequentemente utilizados em doentes que se espera que sofram de hipotensão.
Sumário
A hipotensão não tratada pode levar à morbilidade e mortalidade em doentes anestesiados com pequenos animais.
A monitorização abjectiva é a única forma de detectar a hipotensão de forma fiável.
Monitores de pressão de cheiro NÃO são sempre precisos.
Gestão anestésica, terapia de fluidos, inotropos, e vasopressores podem ser todos utilizados para tratar a hipotensão.
Vasocontricção por si só pode aumentar a pressão arterial, mas pode resultar em diminuição do fluxo sanguíneo.