Previsão de falha de gravidez em sacos gestacionais ‘vazios’

É um facto lamentável que a perda espontânea de gravidez (SPL) é uma condição comum entre os humanos1. Aproximadamente metade de todos os embriões são perdidos antes de uma gravidez ser conhecida a sua presença pela mãe ou pelo médico2. Entre as gravidezes clinicamente conhecidas, aproximadamente 15% estão condenadas a abortar. As taxas de perda são particularmente elevadas no intervalo de 5-6 semanas, mesmo em mulheres que parecem clinicamente normais. O risco de perda de gravidez é bem conhecido por ser ainda maior entre as mulheres com sintomas de hemorragia vaginal, e entre as mulheres mais velhas3.

Os fonógrafos há muito que reconhecem a sua potencial contribuição para a avaliação da gravidez precoce e da viabilidade embrionária. Ian Donald, o pioneiro precoce da sonografia obstétrica, afirmou: “Estamos particularmente interessados em estudar as primeiras 12 semanas de desenvolvimento uterino, que são ainda mais interessantes do que as últimas 12 semanas”. É certamente o período mais crucial da existência de qualquer ser…’4. Outro pioneiro, o Dr. Hugh Robinson, produziu muito do trabalho original sobre gravidezes normais e anormais precoces5-7. Ele não só preparou o cenário para futuros estudos, como também definiu os objectivos. O objectivo principal”, disse o Dr Robinson, “é formular critérios para o sonar (identificação) de gravidezes anormais, de modo a que estes diagnósticos (possam) ser aplicados prospectivamente e com total fiabilidade na gestão activa de falhas de gravidez precoce estabelecidas”.

Antes de fazer diagnósticos fiáveis de SPL, temos primeiro de caracterizar com precisão as gravidezes normais. Ao fazê-lo, os autores actuais distinguem entre níveis limiares e níveis discriminatórios de qualquer medida de desenvolvimento normal. Um nível de limiar diz-nos o mais cedo que podemos esperar que a gravidez atinja um determinado marco, enquanto que o nível discriminatório diz-nos quando devemos esperar também este marco. Por exemplo, um embrião vivo pode ser detectado até 5,5 semanas em alguns pacientes e isso pode ser considerado um valor limiar. Inversamente, o diagnóstico de uma gravidez falhada só deve ser sugerido quando não se detectar um embrião vivo após um certo nível discriminatório. Esse nível foi determinado como sendo de 6 + 4 semanas por pelo menos dois estudos utilizando ultra-sons transvaginais8, 9. Da mesma forma, um saco gestacional pode ser visto já 4 + 3 semanas em alguns pacientes (nível limiar)10, e deve ser sempre visto até 5 + 2 semanas (nível discriminatório)11. Embora o valor limiar possa variar com a frequência e resolução do ultra-som, o valor discriminatório é mais dependente da variação biológica. É evidente então que ao fazer diagnósticos fiáveis de SPL usando um único critério, devemos sempre considerar os valores discriminatórios.

Embora o objectivo de fiabilidade completa do Dr Robinson seja geralmente simples quando um embrião discreto é identificado12, 13, em muitas gravidezes condenadas o embrião ou não se desenvolve ou não se desenvolve para além de uma fase rudimentar. Nestes pacientes, a actividade trofoblástica pode continuar apesar da ausência de um embrião em desenvolvimento14. As células trofoblásticas continuam a elaborar a hormona da gravidez, embora geralmente a um ritmo muito reduzido, tentando assim perpetuar esta gestação já perdida. Como as gravidezes normais precoces também mostram um saco gestacional mas nenhum embrião detectável durante uma breve mas finita fase de desenvolvimento precoce (aproximadamente 4,5-6 semanas para a maioria das gravidezes normais)15 , o dilema diagnóstico de um saco “vazio” é um dilema comum.

Apesar da frequência com que os sacos gestacionais ‘vazios’ são encontrados, existe uma variabilidade considerável na forma como essas gravidezes são interpretadas e geridas. Temos de equilibrar o objectivo de certeza do Dr Robinson com a praticidade e poupar os pacientes de exames de seguimento desnecessários para permitir este diagnóstico. Não podemos concordar com as directrizes de diagnóstico emitidas pela Direcção da Faculdade de Radiologia Clínica do Real Colégio de Radiologistas e pelo Conselho do Real Colégio de Ginecologistas que declaram, no estabelecimento de um saco vazio, o diagnóstico de falha de gravidez requer pelo menos um exame adicional no mínimo 7 dias depois, e no caso de um saco vazio < 15 mm de diâmetro, recomenda-se um exame de seguimento 2 semanas depois16. Embora todos os diagnosticadores reconheçam o valor de acrescentar a dimensão do tempo e da observação em série a casos particularmente difíceis, esta filosofia não deve tornar-se tão difundida que se abdique virtualmente da responsabilidade de diagnóstico. Uma vez que uma gravidez falhada tenha sido diagnosticada de forma fiável, nada se ganha com avaliações adicionais.

Além do luxo do acompanhamento, outros métodos para avaliar as gravidezes precoces incluem ensaios hormonais (gonadotropina coriónica humana (hCG), estrogénio, progesterona, lactogénio placentário humano, glicoproteína B específica da gravidez e alfa-fetoproteína) e sonografia17-19. Entre os estudos hormonais, os níveis de progesterona e hCG são mais precisos do que os outros. A queda dos níveis de hCG prevê o fracasso da gravidez de forma bastante precisa. Infelizmente, as determinações em série de hCG não são invulgarmente equívocas.

Existem vários critérios sonográficos para o diagnóstico de SPL20, 21 e estes foram analisados em pormenor22. Entre os critérios mais preditivos para diagnosticar uma gravidez falhada está um grande saco gestacional sem um embrião vivo23. O tamanho do saco gestacional é normalmente um bom preditor da idade gestacional: o saco é primeiro visível por 4,5-5 semanas menstruais e depois cresce aproximadamente 1 mm por dia durante o primeiro trimestre24. Por esta razão, existe uma excelente correlação entre o tamanho do saco, idade gestacional, e níveis de hCG25.

À medida que a gravidez progride, o desenvolvimento normal do embrião e das estruturas embrionárias também ocorre de uma forma muito previsível até que um embrião vivo seja visível. Um embrião vivo pode ser visto em gravidezes normais quando o saco é tão pequeno quanto 10 mm (nível limiar) e deve ser sempre visto acima de um saco de tamanho crítico discriminatório. Este tamanho discriminatório de saco foi proposto para estar na gama de 20-30 mm utilizando ultra-sons transabdominais, e na gama de 16-20 mm com varreduras transvaginais22, 26-30. Devido a excepções ocasionais observadas usando um tamanho de saco discriminatório de 16 mm31 , apoiamos um nível conservador de 18 mm ou maior como critério isolado, embora isto deva ser correlacionado com outros dados sonográficos e clínicos, e é certamente possível diagnosticar falha de gravidez para sacos mais pequenos. Ao avaliar os tamanhos discriminatórios dos sacos, vale a pena notar que usando ultra-sons transabdominais, Robinson relatou em 1975 que a não-visualização de um embrião vivo em sacos maiores que 2,5 cc (correspondente a 17 mm de diâmetro) era prova de uma gestação falhada5.

Uma outra característica sonográfica comum e útil para prever o SPL é um âmnio desproporcionadamente aumentado em comparação com o desenvolvimento embrionário32. Durante uma gravidez muito precoce, o comprimento da alcatra é aproximadamente igual ao diâmetro do saco de âmnios, ilustrando mais uma vez que o desenvolvimento embriológico normal é previsível e altamente consistente. Portanto, um embrião desproporcionadamente pequeno ou não visível dentro de um âmnio “aumentado” é um bom marcador para uma gravidez fracassada (Figura 1). Isto tem sido referido como o sinal de “âmnio vazio “33. Tais cavidades amnióticas alargadas podem ser confundidas para um saco vitelino alargado. As cavidades amnióticas maiores tendem a ser encontradas em sacos gestacionais maiores, mas este sinal também é válido quando o âmnio é pequeno.

Além de critérios de um tamanho de saco ou âmnio desproporcionadamente aumentado em relação ao desenvolvimento embrionário, outros critérios sonográficos para SPL incluem desenvolvimento embrionário atrasado, crescimento atrasado do saco, não-visualização de um saco vitelino, e uma série de critérios morfológicos tais como forma irregular do saco, reacção coriodecidual fina, e posição anormal. Além disso, níveis desproporcionadamente baixos de hCG em comparação com o tamanho do saco gestacional podem indicar SPL34, 35. Na maioria dos casos, temos mais de um critério sonográfico, para além dos dados clínicos, para indicar que uma gravidez falhou.

É com este pano de fundo que a actual edição de Ultra-sons em Obstetrícia e Ginecologia contém dois documentos relacionados que abordam a questão de um saco gestacional “vazio “36, 37. De acordo com a literatura, ambos os estudos relataram uma alta frequência de SPL: Elson e colegas relataram SPL entre 59% dos pacientes que apresentavam um saco gestacional “vazio” e Falco e colegas descobriram que quase dois terços desses pacientes sofreram uma perda de gravidez entre aqueles que apresentavam sintomas de aborto espontâneo. Também de acordo com estudos anteriores, ambos os grupos descobriram que factores clínicos associados a um risco acrescido de falha de gravidez incluíam: aumento da idade materna, aumento da idade menstrual, menores níveis de hCG, menores níveis de progesterona, e hemorragia vaginal. Ao contrário da literatura existente, nenhum dos estudos descobriu que um tamanho absoluto do saco distinguia de forma fiável uma gravidez normal de uma gravidez falhada. Contudo, isto não é inesperado uma vez que Falco et al. excluíram sacos maiores que 16 mm do seu estudo, e Elson et al. excluíram sacos de 20 mm ou maiores.

Os dois estudos sugerem uma maior precisão de interpretação quando os dados clínicos e laboratoriais são correlacionados com os resultados de ultra-sons para o diagnóstico de gestações falhadas. Falco et al. descobriram que a idade materna, idade menstrual, tamanho do saco em comparação com a história menstrual e o nível de β-hCG estavam significativamente correlacionados com a ocorrência subsequente de aborto espontâneo. Utilizando uma combinação de factores, não relatam gravidezes em curso em pacientes com mais de 35 anos, com um nível sérico β-hCG < 1200 mUI/mL), uma idade gestacional > 7 semanas, ou um diâmetro médio do saco < -1,64 desvios padrão. Contudo, deve-se ter cuidado nesta interpretação uma vez que, embora seja verdade que a grande maioria dos sacos “vazios” associados a baixos níveis de hCG resultarão em SPL, uma gravidez normal precoce pode também ter baixos níveis de hCG quando o saco é muito pequeno (<5 mm). Este facto enfatiza novamente a importância de correlacionar os níveis de hCG com o tamanho do saco, em vez de tratar todos os sacos vazios por igual.

Uma pessoa também se interroga sobre a necessidade dos níveis de hCG, se as datas menstruais são certas, uma vez que a falta de um embrião vivo por 7 semanas menstruais seria considerado diagnóstico de uma gestação falhada sem a necessidade de outros critérios. Pelo contrário, se as datas menstruais forem incertas, a correlação com a ecografia e as datas menstruais revelam-se de novo muito úteis. Por exemplo, se as datas menstruais excederem 6 + 4 semanas, e não houver evidência de um embrião vivo com ecografia transvaginal, e o saco gestacional parecer anormalmente sonográfico, então podemos estar razoavelmente certos de que a gravidez falhou mesmo quando o saco tem menos de 16 mm de diâmetro. Pelo contrário, se as datas menstruais não forem fiáveis ou estiverem potencialmente erradas e o saco gestacional parecer normal, então devemos ignorar as datas e assumir que a gravidez é viável até prova em contrário.

Níveis de progesterona podem ser mais úteis do que os níveis de hCG para a avaliação da viabilidade precoce. Sabe-se que baixos níveis de progesterona estão associados a um mau prognóstico38 , e esta observação é confirmada por Elson et al. No entanto, uma vez que baixos níveis de progesterona podem ocasionalmente ser observados em gravidezes normais, os níveis de progesterona por si só podem não ser diagnosticados. Uma observação única de Elson et al. é combinar os níveis de progesterona com provas ultra-sonográficas de um saco vazio para prever uma gravidez falhada. Dada a extensa literatura que compara os resultados ultra-sonográficos com os níveis de hCG, é talvez surpreendente que não haja mais estudos que correlacionem os resultados ultra-sonográficos com os níveis de progesterona.

Incorporação do tamanho do saco gestacional com a idade materna é uma melhoria lógica na utilização de progesterona para o diagnóstico de gravidezes falhadas. Como o modelo de Elson e colegas prevê, níveis baixos de progesterona podem ser vistos com gravidezes normais, mas apenas quando a gravidez é muito precoce. O seu modelo mostra que a probabilidade de SPL aumenta rapidamente à medida que os níveis de progesterona caem abaixo dos 30 nmol/L. De acordo com o seu modelo, uma mulher de 20 anos com um saco de 5 mm tem uma probabilidade de resultado normal de 31% quando o nível de progesterona é de 30 nmol/L e 3,7% para um nível de progesterona de 20 nmol/L. Estes valores descem para 4% e 0,3%, respectivamente, quando o saco é de 20 mm. Em comparação, para uma mulher de 40 anos com um nível de progesterona de 30, a probabilidade de resultado normal é de apenas 1,7% para um saco de 5-mm e 0,16% para um saco de 20-mm.

Os dois trabalhos aqui apresentados ilustram que os clínicos experientes raramente trabalham com uma única peça de informação e devem considerar um número de variáveis simultaneamente. Nenhuma fórmula substitui a capacidade e a experiência clínica ao considerar toda a informação para obter uma impressão diagnóstica. O leque de capacidades de exame e interpretação em sonografia é simplesmente demasiado amplo para isso. A grande maioria das gravidezes falhadas terá mais do que um critério sonográfico e clínico para acrescentar credibilidade à impressão de uma gravidez falhada, e como clínicos usamos toda esta informação para chegar a um diagnóstico final.

Na análise final, ao considerar critérios úteis para o diagnóstico do SPL, voltamos mais uma vez ao objectivo de Hugh Robinson, visando um determinado diagnóstico antes de gerir activamente tais gravidezes. Este objectivo é tão válido hoje como sempre foi. Estudos futuros podem ser antecipados que também tentam simular a experiência clínica com parâmetros objectivos num único exame. Como os trabalhos actuais ilustram, os métodos mais úteis irão sem dúvida correlacionar uma variedade de resultados sonográficos, clínicos e laboratoriais na previsão do resultado da gravidez.