Problemas de pele de estômatos

Milhões de indivíduos têm estômatos em todo o mundo. Os problemas de pele relacionados com o estoma são extremamente comuns.

O que é um estoma?

Um estoma é uma abertura cirurgicamente criada do tracto intestinal ou urinário sobre a superfície do corpo. Os estomas abrem mais frequentemente através de um curto bico na superfície da parede abdominal. Podem ser permanentes ou temporários (é necessária outra operação cirúrgica para voltar a juntar-se ao intestino).

Aleostomia é uma abertura do íleo (intestino delgado) e pode ser um estoma de extremidade ou de laço, na maioria das vezes colocado no abdómen inferior direito
Colostomia é uma abertura do cólon (intestino grosso) e pode ser um estoma de extremidade ou de laço, mais frequentemente colocada no abdómen inferior esquerdo
Urostomia permite excretar a urina, é sempre um estoma final e pode estar situado no centro, no lado esquerdo ou direito do abdómen inferior, no períneo ou no flanco. As urostomias incluem nefrostomia, ureterostomia, cistostomia, uretrostomia, conduto ileal e bolsa continental/diversificação, dependendo do local do desvio e do tipo de cirurgia.

Por que é necessário um estoma?

Razões comuns para uma ileostomia incluem:

Doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, doença de Crohn)
Pólipos intestinais
Câncer de intestino delgado
Infecção do intestino delgado (por exemplo peritonite)

Razões comuns para uma colostomia incluem:

Câncer de intestino delgado resultando em obstrução ou hemorragia
Doença inflamatória intestinal
Problemas congénitos de desenvolvimento
Infecção do intestino delgado
Trauma

Razões comuns para uma urostomia incluem:

Condições congénitas e.g. espinha bífida
Câncer
Obstrução de pedras (cálculo)
Trauma

Quais são as complicações de um estoma?

As complicações iniciais podem incluir:

Sangue inadequado (isquemia)
Retracção do intestino de volta para o abdómen
Separação da mucosa intestinal da pele (deiscência)
Infecção
Sangria
Uma passagem indesejável entre o intestino e a pele (fístula)
Paralisia prolongada do intestino (íleo), que se não forem tratadas podem causar um abdómen inchado, vómitos, desidratação, desequilíbrio electrolítico, insuficiência renal

Complicações posteriores podem incluir:

Prolapso do intestino para fora sobre a pele
Cicatrização e estreitamento do estoma (estenose)
Leveza do conteúdo intestinal sobre a pele resultando em irritação, erosão e digestão da pele
Obstrução do intestino
Protrusão excessiva do intestino sob a pele em redor do estoma (hérnia)
Infecção persistente
Perturbações da pele (ver abaixo)
Varizes em redor do estoma
Alta saída de fluido de uma ileostomia, causando desidratação e desequilíbrio electrolítico
Constipação ou diarreia
Câncer

Equipamentos de estoma

Uma enfermeira especializada aconselhará sobre o aparelho mais apropriado e apoiará o paciente na adaptação à vida com um estoma.

A bolsa pode ser pré-cortada, ou requerer um corte no tamanho e forma exactos do estoma para proteger a pele circundante de danos e para evitar fugas. A flange em contacto com a pele é feita de hidrocolóide pegajoso. A bolsa é feita de plástico transparente ou cor de carne.

Os aparelhos de colostomia podem ser um saco fechado que pode ser trocado uma ou duas vezes por dia, ou um saco aberto que pode ser drenado conforme necessário. Os sacos de solostomia são drenáveis e podem ser trocados a cada dois ou três dias. As bolsas de urostomia também podem ser drenadas conforme necessário e trocadas de dois em dois ou de três em três dias. Os sacos podem ser de uma ou duas peças, fechados ou drenáveis.

Os produtos cuidadosamente concebidos têm as seguintes propriedades:

Materiais suaves e pouco irritantes que não enferrujam
Adesivos que se colam aos contornos irregulares do corpo sem fugas
Um saco à prova de água
Sem odor, com filtro de carvão vegetal integrado

Skin care

Limpar a pele à volta do estoma apenas com água, usando um pano de algodão. Se for utilizado um produto de limpeza, este deve ser bem enxaguado. Evitar produtos oleosos e perfumados.
Tomar áreas peludas cerca de uma vez por semana, usando uma lâmina de barbear limpa.
Se necessário, cobrir as áreas cruas da pele com uma fina bolacha hidrocolóide antes de aplicar o saco do estoma.
Se necessário, utilizar películas de barreira, pastas ou pó para proteger a pele e gerir as fugas.

Infecção da pele

Micro-organismos podem proliferar porque o estoma é quente, húmido e sujo. Podem colonizar o estoma sem causar doenças. A verdadeira infecção da pele é mais provável se o paciente sofrer de doença geral ou diabetes, ou se tomar medicamentos imunossupressores.

Infecções bacterianas são confirmadas por esfregaços. Podem apresentar-se como:

Infecção secundária de uma ferida cirúrgica
Foliculite bacteriana ou fervura
Impetigo
Celulite.

Limpezas com um anti-séptico podem ser suficientes. O tratamento com antibióticos orais específicos pode ser necessário para eliminar infecções mais graves.

Infecções fúngicas podem ser confirmadas por raspagens cutâneas. Podem incluir:

Thrush (candida)
Tinea corporis (infecção dermatófita)
Pitiríase versicolor (malassezia)

Infecções virais podem incluir:

Herpes simplex (feridas frias)
verrugas virais
Moluscum contagiosum

Doença inflamatória da pele

A pele em redor de um estoma pode ficar inflamada (vermelha, inchada, dolorosa) porque o estoma está a vazar, devido a uma doença de pele subjacente, ou devido a uma infecção.

P>Pápulas (pequenas saliências) e nódulos (grandes) podem desenvolver-se devido a irritação contínua, tecido de granulação, verrugas virais, cancro ou doença de Crohn.

Ulceração pode ser devida a trauma (cirurgia, aparelho, vestuário), ruptura da ferida (pioderma gangrenosum, desnutrição), medicamentos (e.g. nicorandil) ou doença de pele.

Rash da pele em torno de estomas

Dermatite de contacto irritativa

Felizmente, muitas pessoas com estoma sofrem de irritação da pele de tempos a tempos. As principais causas são:

Pele banhada em efluente de estoma (conteúdo intestinal ou urina alcalina)
Pele removida removendo repetidamente o aparelho
Oclusão e humidade
Fricção ou pressão do aparelho ou roupa
Pele ou dermatite sensível pré-existente (especialmente eczema atópico)
Aplicação de químicos irritantes tais como detergentes, desodorizantes ou lixívia em toalhetes e produtos de limpeza

O aparelho pode apresentar fugas pelas seguintes razões:

Pode ser do tamanho errado
Pode ser colocado incorrectamente
Pode haver dobras de pele devido à obesidade ou cicatrizes da cirurgia
Suor excessivo impede a colagem
As erupções cutâneas inferiores impedem-no de aderir correctamente à pele
O efluente pode ser excessivo
Pode corroer o hidrocolóide

O resultado é uma dermatite de contacto irritante i.e. pápulas vermelhas (pequenas saliências) e placas (manchas maiores espessadas) e escamas. A dermatite pode afectar uma área crescente abaixo do aparelho ou afectar toda a área em contacto com ele. Pode estar muito dorida ou fazer comichão.

Tratamento da dermatite pode incluir:

Modificação do aparelho para melhorar o ajuste
Pasta de enchimento para conseguir uma superfície plana sobre a qual colar o saco
Pensos higrocolóides debaixo do saco
Pó de sucralfato polvilhado sobre erosões
Roll-em antipersipirante para reduzir o suor
Esteróide tópico (ver abaixo)

Irritação prolongada pode resultar em sobre-granulação (zonas húmidas espessadas de vermelho), pápulas verrugas e hiperplasia pseudo-epiteliomatosa (crescimento tipo cancro). O tratamento pode incluir:

Acidificação das compressas de urina e ácido acético (vinagre diluído)
Cautério químico (bastão de nitrato de prata) ou crioterapia (congelação) para destruir o tecido de granulação
Cirurgia para remodelar o estoma (raramente necessária).

Dermatite de contacto alérgica

Allergy a adesivo acrílico ou componentes de resina do aparelho é rara. A aparência é semelhante à dermatite de contacto irritante, mas a dermatite de contacto alérgica afecta todas as áreas em contacto com o aparelho, e pode também propagar-se mais amplamente à pele circundante ou distante.

Allergy pode também dever-se a um desodorizante, fragrância ou conservante como parabenos, kathon cg ou imidazolidinyl urea num produto de limpeza. Se a dermatite for muito persistente, devem ser efectuados testes de adesivo a alergénios relevantes tais como a série padrão, colas e plásticos, conservantes, fragrâncias e medicamentos.

Granulomas

Granulomas são lesões grumosas devido a inflamação na derme. Os granulomas estomais podem ser devidos a:

Tecido de granulação (cicatrização e infecção deficiente)
Bowel metaplasia (pele do estômago a transformar-se em tecido intestinal)
Doença de Crohn (um tipo de doença inflamatória intestinal)

Mudanças de cor

A pele que envolve o estoma pode estar descolorida.

A cor castanha é geralmente devida à pigmentação pós-inflamatória e desvanece-se com o tempo
As cores vermelho, rosa ou malva podem ser devidas ao crescimento de novos vasos sanguíneos
Outras manchas coloridas podem ser devidas a compostos urinários

Psoríase

A psoríase apresenta-se como manchas de pele vermelha escamosa. Pode surgir em torno de um estoma em pacientes que têm psoríase noutros locais ou que têm uma predisposição genética para a mesma. É particularmente comum em pacientes que têm doença inflamatória intestinal. A remoção da pele quando o aparelho é mudado pode provocar psoríase (isto é conhecido como a reacção de Koebner).

Plaques de psoríase são geralmente definidos de forma acentuada. Tendem a estender-se para além do estoma e podem ser mais proeminentes fora dele, porque o ambiente húmido sob hidrocolóide pode ser benéfico no tratamento da psoríase.

Psoríase relacionada com um estoma pode ser tratada com esteróides tópicos (ver abaixo). Ocasionalmente podem ser necessários outros tratamentos tais como fototerapia, metotrexato ou ciclosporina.

Pioderma gangrenosum

Pioderma gangrenosum é uma doença de pele dolorosa e ulcerante. Está por vezes associado a doença inflamatória intestinal ou cancro. As úlceras podem ser desencadeadas por uma lesão na pele, tal como um trauma causado por um aparelho apertado ou uma cirurgia. Isto é conhecido como patergy.

As úlceras podem ser superficiais ou profundas
Têm uma borda azulada minada e esfarrapada
Pele envolvente tende a ser vermelha e inchada
As úlceras cicatrizantes resultam em cicatrizes de cribriformes (estas parecem ter pequenos buracos como um seive).

O tratamento pode incluir esteróides tópicos (ver abaixo), tacrolimus tópicos, esteróides sistémicos, ciclosporina, dapsona e minociclina. Deve ser evitada outra cirurgia, se possível, pois pode provocar úlceras maiores.

Dermatite seborreica

A dermatite seborreica pode parecer semelhante à dermatite irritante ou psoríase, causando uma erupção cutânea rosa escaldante à volta do estoma, bem como outros locais típicos (couro cabeludo, atrás das orelhas, vinco do nariz, peito, debaixo dos braços e umbigo).

Tratamento envolve loções antifúngicas e cursos ocasionais de esteróides tópicos (ver abaixo).

Outras condições cutâneas

As seguintes condições cutâneas devem ser consideradas se uma erupção cutânea afectar um estoma ou se houver um atraso na cicatrização da ferida:

Queratoses seborreicas (lesões verruginosas)
Cancer secundários (metástases)
Doença de Crohn (úlceras ou granulomas de pedra de paralelepípedo)
Desnutrição (fissuras e feridas vermelhas)
Vasculite cutânea (saliências roxas chamadas púrpura)
Erupções de drogados
Radioterapia-dermatite relacionada
Complicações cirúrgicas

Corticosteróides tópicos

Loções tópicas de esteróides ou soluções de couro cabeludo podem ser utilizadas directamente no estoma quando o saco é mudado para tratar condições de pele inflamatórias, incluindo dermatite, psoríase e pioderma gangrenoso.

Para evitar picadas, a solução pode ser aplicada sobre a barreira adesiva do saco de estoma, e deixada secar antes de o saco ser colocado sobre a pele.
Cremes e pomadas não são normalmente práticos uma vez que o aparelho não cola.
Se a preparação desejada só estiver disponível numa formulação de creme, pode ser aplicada sob uma membrana permeável ao hidrocolóide ou ao vapor, e o aparelho pode ser colado sobre esta.
Uma formulação em pasta como o acetonido de triamcinolona em orabase pode ser utilizada para preencher uma úlcera.
O esteróide tópico pode ser aplicado uma vez por dia até 3 a 4 semanas.
Se necessário, o esteróide tópico pode ser aplicado uma vez por semana como tratamento em curso.