Resolução da paralisia do Hemidiafragma Direito após Foraminotomias Cervicais
Abstract
Introdução. A paralisia do Hemidiafragma secundário à paralisia frênica do nervo é uma condição médica bem reconhecida. Existem poucos relatos de casos na literatura que documentam a resolução da paralisia do hemidiafragma após cirurgia da coluna cervical. Este relato de caso documenta a nossa experiência com um desses casos. Apresentação de um caso. Um homem de 64 anos de idade foi encaminhado para o serviço ortopédico com paralisia do hemidiafragma direito. Ele tinha uma história anterior de exposição ao amianto e à poliomielite e foi inicialmente visto e investigado pelos médicos respiratórios. Também relatou dores intermitentes no pescoço e uma ressonância magnética mostrou estenose do forame cervical do lado direito. Submeteu-se a foraminotomias C3/4 e C4/5 posteriores à direita, e por três meses de pós-operatório, a sua paralisia hemidiafragmática tinha resolvido e a sua falta de ar tinha também melhorado. Conclusão. Este relatório documenta um caso único de resolução da paralisia do hemidiafragma na sequência de foraminotomias cervicais unilaterais posteriores.
1. Introdução
Os nervos frênicos (C3/4/5) fornecem a função motora às hemidiafragmas. O fornecimento motor de cada hemidiafragma provém puramente dos nervos frênicos, pelo que as condições que afectam o nervo frênico ou as suas raízes nervosas causam paralisia do hemidiafragma. A paralisia do hemidiafragma secundária à paralisia do nervo frênico é uma condição médica bem reconhecida, com múltiplas causas. Contudo, há poucos relatos de casos na literatura que documentam a resolução da paralisia do hemidiafragma após a cirurgia da coluna cervical. Os casos anteriormente descritos envolvem pacientes com tetraparese concomitante tratados com descompressão da medula espinal, com ou sem foraminotomias. Este relatório de caso documenta a resolução da paralisia do hemidiafragma e a melhoria da função respiratória com descompressão unilateral da raiz do nervo cervical, um achado que não foi previamente descrito.
2. Relatório de caso
Um homem de 64 anos de idade foi encaminhado para o serviço ortopédico com paralisia do hemidiafragma direito. Tinha inicialmente apresentado ao seu médico de clínica geral um relato subjectivo de falta de ar depois de ter sido colocado em stand-up paddleboarding. O seu historial médico anterior era significativo para a exposição ao amianto e à poliomielite. A radiografia do tórax revelou uma hemidiafragma direita elevada (Figuras 1 e 2). Uma radiografia de tórax anterior, realizada cinco anos antes, mostrava contornos diafragmáticos normais. Posteriormente foi encaminhado para os médicos respiratórios, onde os exames incluíram um TAC ao tórax (que não revelou qualquer anomalia intratorácica) e um teste de cheiro fluoroscópico dinâmico (que confirmou a paralisia completa da hemidiafragma direita). Ele relatou lesões inofensivas no pescoço no passado e dores intermitentes no pescoço para as quais tinha consultado previamente tanto um quiroprático como um osteopata. Foi realizada uma ressonância magnética que revelou estenose do forame cervical direito (com alterações osteofíticas descobertas na articulação C3/4 e C4/5) (Figura 3). Por conseguinte, foi encaminhado para o serviço de ortopedia. Ao ser examinado, não tinha sensibilidade focal da coluna cervical com uma amplitude de movimento bem preservada. Tinha alguma cintura do ombro direito generalizado e desgaste do membro superior e fraqueza em comparação com o esquerdo (presumivelmente secundária à sua síndrome pós-pólio). Os seus reflexos dos membros superiores estavam intactos e simétricos com o lado contralateral.
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A causa subjacente à sua paralisia do hemidiafragma, quer estivesse relacionada com a sua estenose do forame cervical ou síndrome pós-pólio, era indeterminante (Figura 4).
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Após a obtenção de múltiplas opiniões de subspecialistas, foi tomada a decisão de proceder com os foraminotomias C3/4 e C4/5 posteriores à direita, aceitando que isto pode não ter qualquer efeito na sua falta de ar. A cirurgia prosseguiu sem problemas, tal como a recuperação pós-operatória. Por três meses de pós-operatório, a sua paralisia hemidiafragmática tinha sido completamente resolvida na radiografia do tórax, e a sua falta de ar também tinha melhorado (Figura 5). A comparação da função pulmonar pré-operatória e pós-operatória da espirometria mostrou melhorias significativas em todos os parâmetros testados: aumentos na CVF de 3,88L para 4,86L, VEF1 de 2,44L para 3,13L, TLC de 5,11L para 7,65L, FRCpl de 2,61 para 3,63, e VR de 1,23L para 2,58L. Uma representação gráfica destes resultados é mostrada na Figura 6. Foi assim obtido um resultado satisfatório.
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3. Discussão
O nervo frênico tem origem nas raízes nervosas cervicais C3-5, sendo o fornecimento dominante proveniente de C4. Os nervos frênicos são o único fornecimento motor das hemidiafragmas e também fornecem fibras proprioceptivas à parte central de cada hemidiafragma. As causas comuns de paralisia frênica do nervo incluem idiopatia, malignidade (tumor pulmonar primário ou doença metastática), trauma (lesão penetrante e pós-cirúrgica, após cateterização venosa central e manipulação cervical), doença neuromuscular (poliomielite ou esclerose múltipla), inflamação (pneumonia ou HSV), paralisia do plexo braquial, e compressão directa (aneurisma da aorta). Contudo, a etiologia da paralisia diafragmática permanece não identificada em mais de dois terços dos doentes .
É possível que estes casos idiopáticos sejam causados por compressão não identificada das raízes nervosas na coluna cervical. A poliomielite pode resultar na degeneração das células do corno anterior, inervando tanto as hemidiafragmas como os músculos respiratórios acessórios. Os danos adicionais nos axónios das células do corno anterior sobreviventes em resultado da compressão da raiz nervosa podem resultar em disfunção respiratória clinicamente significativa, como foi evidente neste paciente.
Disfneia aguda secundária à paralisia diafragmática também pode ocorrer após um trauma cervical menor. Parke e Whalen descreveram dois pacientes com mielopatia cervical grave que desenvolveram insuficiência respiratória relacionada com paralisia frênica do nervo após manipulação cervical. Merino-Ramirez et al. também relataram dois pacientes que desenvolveram paralisia hemidiafragmática, um após manipulação quiroprática do colo do útero e o outro após um acidente de motocicleta .
O compromisso respiratório é uma complicação conhecida da lesão aguda da coluna cervical, mas raramente é considerado em cenários menos agudos, como nos casos de espondilose cervical degenerativa.
Existem poucos relatos de casos na literatura que documentam a resolução da paralisia diafragmática devido à compressão da raiz do nervo cervical após cirurgia da coluna cervical. Hayashi et al. relataram um homem de 64 anos com dispneia que teve paralisia bilateral da hemidiafragma secundária à espondilose cervical. Após a laminoplastia cervical, a sua paralisia do diafragma foi completamente resolvida, e os seus sintomas respiratórios e espirometria também melhoraram. Fregni et al. relataram um caso de paralisia frênica do nervo numa criança de 53 anos com mielopatia espondilótica cervical. Buszek et al. relataram um caso de paralisia do hemidiafragma esquerdo com falta de ar secundária à compressão do forame neural C3/4 que se resolveu completamente após a laminectomia . Rudrappa e Kokatnur relataram um homem de 64 anos com falta de ar aguda e dispneia e uma hemidiafragma esquerda elevada com espondilose cervical grave por ressonância magnética. Após a descompressão do cordão, os seus sintomas respiratórios foram resolvidos. Yu et al. relataram o caso de um homem de 82 anos de idade que apresentava sintomas respiratórios . Passou a fazer uma angiografia cardíaca e, por fim, uma cirurgia de revascularização do miocárdio tripla que não conseguiu melhorar os seus sintomas. Desenvolveu então uma fraqueza generalizada, e uma RM mostrou estenose do canal central C2-7 e mielomalácia. Após laminectomia e fusão instrumentada, os seus sintomas respiratórios ficaram completamente resolvidos. Ao nosso conhecimento, este é o primeiro caso que mostra resolução da paralisia hemidiafragmática e melhoria da função respiratória subjectiva e objectiva após foraminotomias cervicais isoladas.
Existem numerosos estudos na literatura que mostram a deterioração da função respiratória em pacientes que apresentam patologia cervical. Ishibe e Takahashi compararam 84 pacientes com patologia cervical com um grupo de controlo de pacientes sem patologia cervical e descobriram que os do grupo cervical tinham uma função respiratória significativamente mais baixa (capacidade vital e percentagem de capacidade vital forçada) . Dentro do grupo cervical, aqueles com patologia mais cefálica (C4 e cefalad) tinham disfunções respiratórias mais graves. No grupo cervical cefalorativo, demonstrou-se que as pessoas com patologia cefálica melhoraram significativamente a função respiratória. Da mesma forma, Yanaka et al. relataram 12 pacientes com mielopatia cervical tratados com laminoplastia . Foi realizada espirometria pré e pós-operatória, e constatou-se que o volume corrente aumentou significativamente.
4. Conclusão
similar a outros relatos de casos na literatura, este relatório documenta um caso de resolução de paralisia do hemidiafragma direito após descompressão da raiz nervosa C4 e C5 através de foraminotomias cervicais posteriores (níveis C3/4 e C4/5), um achado não descrito anteriormente. Embora rara, a compressão da raiz do nervo cervical como causa de paralisia frênica do nervo deve ser considerada em doentes que apresentem paralisia do hemidiafragma e sintomas respiratórios, pois o tratamento cirúrgico pode resultar na resolução da paralisia e potencial melhoria dos sintomas respiratórios.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.