Síndrome da abstinência neonatal devido ao uso de codeína materna

Abstract

A abstinência neonatal de drogas e medicamentos maternos não é incomum. As preparações analgésicas contendo codeína dadas a mães grávidas para dores de cabeça foram identificadas como uma causa de síndrome de abstinência neonatal. O presente caso realça a importância de obter um historial detalhado dos medicamentos maternos, incluindo medicamentos prescritos e não prescritos, e destaca a necessidade de aconselhamento pré-natal para mulheres que estejam a tomar analgésicos contendo narcóticos.

Il n’est pas pas raro de sevrer un nouveau-né des drogues et médicaments qu’a consommés la mère. É muito raro que as preparações analgésicas que contiverem o código e que sejam doadas às mulheres enceintes para que as mulheres representem uma causa de síndrome de sevrage néonatal. O presente documento dá-nos a conhecer a importância de se obterem os dados pré-natais da mãe sobre os medicamentos, sobre a sua saúde por encomenda ou em liberdade, assim como a necessidade de se obterem os conselhos pré-natais das mulheres que sofrem de analgésicos com narcóticos.

Sindroma da abstinência neonatal (NWS) não é um problema invulgar nas unidades de cuidados intensivos neonatais e é mais comummente descrito em associação com mães viciadas. É comum prescrever analgésicos durante a gravidez para distúrbios dolorosos crónicos, tais como enxaquecas ou dores nas costas. O diagnóstico de NWS pode ser atrasado se não for obtido um historial detalhado do uso de drogas maternas. Apenas alguns casos foram relatados na literatura sobre a retirada de codeína em recém-nascidos (1-3). O NWS desenvolve-se em 55% a 94% dos recém-nascidos expostos a narcóticos no útero, mas os sinais de abstinência não são específicos (4). Descrevemos um recém-nascido com sintomas de abstinência devido ao facto da mãe tomar um analgésico contendo codeína (Tylenol 3, Johnson & Johnson Inc, EUA) durante a gravidez para controlo da dor. O presente caso salienta a importância de obter um historial detalhado de medicação e aconselhamento pré-natal, particularmente para mulheres grávidas que estejam sob receita médica contendo opiáceos.

CASE APRESENTAÇÃO

Uma criança do sexo masculino com 3687 g nasceu de uma mulher de 30 anos (gravida 6, parágrafo 4; quatro crianças vivas) por parto vaginal espontâneo. Os seus testes materno, pré-natal e serológico foram negativos, o seu estado de estreptococos do grupo B era desconhecido e teve um teste de urina positivo para Chlamydia trachomatis às 29 semanas, que foi tratado com azitromicina. Ela negou o uso de quaisquer drogas recreativas durante a gravidez, e a gravidez foi, de resto, sem problemas. As suas membranas romperam no momento do nascimento e não apresentavam quaisquer sinais clínicos de corioamnionite. O bebé chorou logo após o nascimento e teve resultados de Apgar de 9 e 9 a 1 minuto e 5 minutos, respectivamente. O pH arterial umbilical era de 7,34 com um excesso de base de -3,

O bebé foi transferido para a unidade de cuidados intensivos neonatais com 1,5 h de idade, por nervosismo e irritabilidade. Ao exame físico, não foram observadas características dismórficas; a sua temperatura era de 37,2°C, a frequência cardíaca era de 168 batimentos/min, a frequência respiratória era de 50 batimentos/minuto a 60 batimentos/minuto, a pressão sanguínea era de 74/33 mmHg e ele tinha hipertonia de todos os membros. O resto do exame sistémico estava dentro dos limites normais. As investigações preliminares, incluindo glicose no sangue, cálcio, sódio, fósforo e um exame de septicemia, estavam normais. A mãe relatou um historial de enxaqueca e tomava até seis comprimidos por dia de Tylenol 3 (acetaminofeno e codeína) durante o último trimestre da sua gravidez. Suspeitando-se de retirada do medicamento, foi realizado um exame de urina e o resultado foi positivo para opiáceos, que foram identificados como codeína e os seus metabolitos, norcodeína e morfina. As pontuações da síndrome de abstinência neonatal finlandesa (5) foram registadas e variaram entre 14 e 22 nas primeiras 24 h, com as pontuações a diminuir após a admissão. Foi tratado de forma conservadora e os seus sintomas e escores de síndrome de abstinência neonatal melhoraram sem requerer terapia farmacológica antes dos resultados finais dos testes de medicamentos para a urina. No sexto dia, o bebé estava assintomático, a alimentar-se bem, tinha ganho peso e tinha alta em casa.

DISCUSSÃO

Tylenol (princípio activo acetaminofeno) é uma marca popular de medicamentos norte-americana anunciada para aliviar a dor, reduzir a febre e aliviar os sintomas de alergias, constipação, tosse e gripe. Existem diferentes formulações de Tylenol no mercado com várias combinações de medicamentos. A mãe desta criança estava a tomar Tylenol 3 para a enxaqueca. Um comprimido de Tylenol 3 contém 300 mg de acetaminofeno, 15 mg de cafeína e 30 mg de fosfato de codeína. A mãe tomava aproximadamente seis comprimidos de Tylenol 3 diariamente, o que correspondia a uma ingestão de codeína de 180 mg/dia.

Codeína, um derivado opióide, é um componente comum em preparações analgésicas e antitusivas (antitússicas). Aproximadamente 50% a 70% da codeína é conjugada com ácido glucurónico para produzir codeína6-glucuronida no fígado (6). Aproximadamente 10% a 15% da codeína é N-demetilada a norcodeína pela enzima citocromo P450 (CYP) 3A4. Entre 0% a 15% de codeína é O-demetilada a morfina, o metabolito mais activo, pelo CYP2D6, que por sua vez é imediatamente glucuronidado a morfina 3-glucoronida e, em menor grau, a morfina 6-glucoronida e excretada através do rim (6). Nos microssomas hepáticos fetais, a codeína O-demetilação não ocorre, enquanto que a N-demetilação é comparável com a observada nos adultos (7). A taxa de eliminação da morfina através do rim e do fígado é reduzida nos recém-nascidos. A semi-vida média de eliminação da codeína em crianças e adultos é de 2 h a 4 h. Os neonatos e bebés têm uma semi-vida mais longa, até 6 h, como resultado da redução da glucuronidação (8,9).

O gene CYP2D6 é altamente polimórfico, e o genótipo do CYP2D6 determina a taxa de metabolismo da codeína. Os indivíduos são catagorizados em metabolizadores pobres, metabolizadores extensivos e metabolizadores ultrarácidos, dependendo do seu genótipo CYP2D6. Os metabolizadores pobres são incapazes de converter a codeína em morfina eficientemente e, como consequência, podem não sentir alívio da dor. Os metabolizadores ultra-rápidos podem metabolizar a codeína de forma demasiado eficiente, levando à intoxicação pela morfina. Os polimorfismos do CYP2D6 podem ser uma ameaça à vida para alguns bebés amamentados. Foi relatado um caso de morte neonatal devido a toxicidade opióide através do leite materno de uma mãe a quem tinha sido prescrita codeína para dor de episiotomia (10).

P>Pósósós apenas encontramos alguns relatos de abstinência após o uso de codeína em mães não viciadas. Em 1965, Van Leeuwen et al (1) descreveram o primeiro caso de abstinência de codeína num recém-nascido de uma mãe não viciada. A mãe tinha tomado entre seis a oito grãos (389 mg a 518 mg) de codeína e entre 60 a 80 grãos (3888 mg a 5184 mg) de ácido acetilsalicílico diariamente durante oito semanas antes do parto por cancro da mama com fractura patológica e abcessos cutâneos. O neonato foi tratado para os sintomas e respondeu bem à codeína subcutânea e ao fenobarbital. Em 1980, Mangurten e Benawra (2) relataram a retirada da codeína em dois bebés de mães não adictas. As mães destes bebés estavam a tomar medicamentos para a tosse que continham codeína juntamente com outros agentes. Em 1997, Khan e Chang (3) reportaram uma criança nascida com 34 semanas de vida com NWS. A mãe da criança tinha tomado um analgésico com codeína, com uma dose de pelo menos 90 mg de codeína por dia, durante dois meses antes do parto, para alívio de dores de cabeça graves e dores lombares. O diagnóstico foi adiado por 48 h e foi feito após um exame mais profundo da ingestão de drogas maternas.

Apesar da disponibilidade de vários sistemas de pontuação de abstinência, nenhum foi adoptado como padrão. A pontuação de abstinência neonatal finnegan, que consiste na pontuação ponderada de 31 itens, foi utilizada para a monitorização do NWS na nossa unidade (5). O tratamento farmacológico é indicado quando a pontuação de abstinência total é ≥8 para três avaliações consecutivas. As indicações para terapia medicamentosa incluem convulsões, alimentação deficiente, diarreia e vómitos resultando em perda de peso excessiva e desidratação, incapacidade de dormir e febre não relacionada com infecção (4).

SNWS pode ser uma condição de risco de vida e pode ocorrer em situações que normalmente não levantariam suspeitas antes do início dos sintomas. O resultado de bebés nascidos de mães com problemas de abuso de substâncias não foi estudado em pormenor. Kandall et al (11) relataram um risco acrescido de síndrome de morte súbita infantil com uso de opiáceos. Os bebés expostos a opiáceos antenatalmente têm um risco acrescido de desenvolvimento neurológico adverso, particularmente défices cognitivos e psicomotores, aos 18 meses e três anos de idade (12).

Com a disponibilidade de preparações de venda livre contendo doses maiores de codeína, o NWS pode constituir um problema mais significativo. O tratamento com analgésicos narcóticos durante a gravidez deve ser evitado, se possível, e devem ser consideradas outras alternativas. Se tal não for possível, o aconselhamento pré-natal é essencial no que diz respeito aos efeitos dos medicamentos sobre o feto em desenvolvimento e a propensão para a NWS.

CONCLUSÕES

Deve ser tomado um historial materno detalhado incluindo tanto os medicamentos prescritos como os não prescritos, com conhecimento claro sobre os componentes de cada preparação de medicamento. Isto evitará atrasos no diagnóstico, bem como investigações e tratamentos desnecessários. Isto também exigiria recomendações para instituir rótulos de advertência sobre as preparações de codeína, especialmente para uso durante a gravidez e lactação. Gostaríamos de enfatizar a necessidade de aconselhamento pré-natal para mulheres que estejam a tomar analgésicos que contenham narcóticos.

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