Sindromes centrais da apneia do sono Tratamento e gestão
Não existem directrizes claras sobre quando ou se deve tratar a apneia central do sono na ausência de sintomas, particularmente quando a apneia central do sono é descoberta após a polissonografia (PSG) ser realizada por outra razão. Claramente, quando os sintomas estão presentes, o tratamento é justificado. A decisão de tratar deve ser tomada numa base individual.
Up a 20% dos casos de apneia central do sono resolvidos espontaneamente. Se o paciente não for sintomático, a observação pode ser o único passo adequado. Este pode ser o caso em pacientes que têm apneia central do sono durante a transição sono-vigília, pacientes sem dessaturação significativa de oxigénio, ou naqueles que experimentam apneia central do sono durante o tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) da apneia obstrutiva do sono.
Se presente, o tratamento da desordem subjacente melhora frequentemente a apneia central do sono. Por exemplo, a descida para uma baixa altitude é eficaz no tratamento da respiração periódica a alta altitude. Do mesmo modo, a instituição de diálise nocturna e a optimização do tratamento médico são frequentemente eficazes para a apneia respiratória central do sono Cheyne-Stokes (CSB-CSA) devido à insuficiência renal e insuficiência cardíaca, respectivamente. O transplante cardíaco também foi relatado quer para resolver a CSB-CSA quer para diminuir a duração do ciclo de respiração CSB-CSA. Curiosamente, um pequeno estudo indica que o treino de exercício diminui a gravidade da apneia obstrutiva do sono, mas não afecta a apneia central do sono em doentes com insuficiência cardíaca e respiração perturbada pelo sono. Estas descobertas fornecem provas convincentes para a prescrição de treino de exercício no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com apneia do sono, particularmente naqueles com apneia obstrutiva do sono, mas são necessários estudos maiores para verificar esta descoberta.
Diferentes tratamentos visando a apneia central do sono incluem pressão positiva nas vias aéreas, servo-ventilação adaptativa (ASV), oxigénio, adição de espaço morto, inalação de dióxido de carbono, e estimulação atrial excessiva.
Pressão positiva contínua das vias aéreas
CPAP melhora a função cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e CSB-CSA.
Um estudo publicado em 2000 sugerindo que o CPAP pode reduzir a taxa combinada de mortalidade e transplante cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca com CSB-CSA. Esta observação suscitou um interesse substancial e resultou na instituição de um grande estudo prospectivo, o ensaio canadiano “Prospective Continuous Positive Airway Pressure” (CANPAP) para o ensaio de insuficiência cardíaca congestiva. Enquanto este último estudo não conseguiu confirmar um benefício de mortalidade, o CPAP foi associado à atenuação da apneia central do sono, melhoria da oxigenação nocturna, diminuição dos níveis de norepinefrina, melhoria da fracção de ejecção, e o aumento da distância percorrida em seis minutos.
Outro estudo demonstrou que apesar da diminuição do IAH, o CPAP não teve qualquer efeito significativo na frequência dos estímulos, eficiência do sono, ou nas quantidades de sono total, onda lenta, ou movimento rápido dos olhos (REM) em pacientes com insuficiência cardíaca com apneia central do sono.
Pressão positiva das vias respiratórias
Pressão positiva das vias respiratórias (BIPAP) é eficaz no tratamento de pacientes com apneia central do sono hipercápnica (associada à hipoventilação). A pressão inspiratória positiva das vias respiratórias (IPAP) é mais elevada que a pressão expiratória positiva das vias respiratórias (EPAP). Um elevado diferencial IPAP-para-EPAP proporciona um suporte de pressão respiração a respiração para aumentar a ventilação. Além de reforçar as respirações espontâneas, os pacientes com apneia central do sono podem necessitar de respirações adicionais definidas como uma taxa de reserva, especialmente quando as apneias centrais são longas. Os pacientes com necessidades de alta pressão podem beneficiar da elevação da extremidade da cabeça para 45-60°, o que muitas vezes diminui drasticamente as suas necessidades de pressão.
O BIPAP de alta pressão é normalmente adequado. Os ventiladores de volume cíclico raramente são necessários e têm as suas próprias limitações em termos de incapacidade de adaptação a fugas elevadas, humidificação e despesas.
Alguns pacientes com apneia central do sono não-hipercápnica, como a CSB-CSA, e apneia central do sono primária demonstraram beneficiar do BIPAP. Como o BIPAP pode ser utilizado com uma taxa de reserva, é benéfico em pacientes com apneias longas. No entanto, o BIPAP, especialmente quando usado com um elevado diferencial de IPAP-para-EPAP, tem o potencial de agravar a apneia central do sono através da redução do PaCO2. O BIPAP tem sido utilizado para tratar pacientes com insuficiência cardíaca e CSB-CSA com resultados variáveis e são necessários mais estudos para melhor avaliar o papel do tratamento com BIPAP neste grupo de pacientes.
Adicionado espaço morto ou dióxido de carbono inalado
Adicionado espaço morto ligando um cilindro de plástico de volume variável (400-800 mL) a uma máscara de ajuste apertado pode actuar como uma fonte de aumento da concentração de dióxido de carbono no ar inspirado e pode aumentar as reservas de dióxido de carbono acima do limiar apnéico. Tal tratamento num ambiente experimental foi eficaz tanto contra a apneia central primária do sono como contra a CSB-CSA. O aumento em PaCO2 é minúsculo (aproximadamente 1,5-2 mm Hg) mas pode ser eficaz na estabilização do padrão respiratório.
Minimizar a hipocapnia, adicionando 100-150 mL de espaço expiratório melhorado (EERS), foi documentado para melhorar a CSA e é uma terapia adjuvante potencialmente útil para a instabilidade respiratória associada à pressão positiva e a recuperação de algumas falhas no tratamento com CPAP.
Resultados semelhantes foram obtidos pela adição de dióxido de carbono suplementar (5%), mas a segurança e precisão dos dispositivos de fornecimento de dióxido de carbono continua a ser uma preocupação.
Outro problema potencial de adição de espaço morto ou de dióxido de carbono inalado é o agravamento da apneia obstrutiva do sono devido ao aumento da carga mecânica. A hipercarbia estimula a descarga simpática com potenciais efeitos deletérios no coração.
Servo-ventilação adaptável
ASV é utilizada para tratamento de CSA, especialmente CSB-CSA.
ASV fornece pressão expiratória positiva nas vias respiratórias (EPAP) e suporte de pressão inspiratória (IPAP), que é servocontrolada com base na detecção de CSA. O dispositivo fornece um EPAP fixo determinado para eliminar a apneia obstrutiva do sono. O dispositivo ASV altera a pressão inspiratória acima da pressão expiratória, conforme necessário para normalizar a ventilação dos pacientes. O suporte de pressão pode ser ajustado a um mínimo de 0 e máximo de pressão menos o EPAP (o MaxPS deve ser igual ao MaxPressure – MinEPAP). Com respiração normal, o dispositivo actua como CPAP fixo, fornecendo um suporte de pressão mínima. Quando o dispositivo detecta CSA, o dispositivo aumenta o suporte de pressão acima da pressão expiratória até uma pressão máxima, que pode ser definida pelo utilizador. Além disso, está disponível uma taxa de reserva automática e temporizada.
Estudos demonstram que o ASV é superior à terapia convencional de pressão positiva das vias aéreas para controlar o número de apneias centrais do sono, melhorando a arquitectura do sono e a hipersomnolência diurna, particularmente para CSB-CSA, síndrome da apneia central do sono, e apneia complexa do sono. Num estudo, tanto o ASV como o CPAP diminuíram o AHI, mas, notavelmente, apenas o ASV corrigiu completamente o CSA-CSA ao atingir um AHI inferior a 10/h. O ASV pode também reduzir eficazmente as apneias centrais e o IAH global em doentes com opiáceos de longa duração.
A utilização aguda do ASV é eficaz na CSA, aumentando a saturação de oxigénio e reduzindo o ritmo cardíaco e a variabilidade do ritmo cardíaco. Num estudo a longo prazo de 12 meses, o ASV melhorou a CSA-CSR e o peptídeo natriurético cerebral de forma mais eficaz do que o CPAP em pacientes com insuficiência cardíaca.
O benefício do ASV no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca e CSB-CSA depende da supressão da respiração periódica. Portanto, o ASV deve ser prescrito com a orientação da PSG que documenta a supressão de CSB-CSA.
Oxygen
O oxigénio suplementar pode ser eficaz em alguns pacientes com CSB-CSA devido a insuficiência cardíaca e também demonstrou melhorar a fracção de ejecção. Pensa-se que funciona diminuindo a propulsão hipóxica e atenuando assim a resposta hiperventilatória a uma alteração no PaCO2. Ao comparar a oxigenoterapia com ASV, o CSA-CSR é reduzido em maior medida pelo ASV do que pela oxigenoterapia durante 8 semanas, mas a oxigenoterapia é mais bem aceite. O oxigénio é eficaz contra a respiração periódica a alta altitude e melhora a arquitectura do sono. Qualquer paciente com apneia central do sono e hipoxemia significativa é um potencial candidato a um ensaio com oxigénio suplementar. A taxa de fluxo óptima pode ser titulada durante a PSG até que a apneia central do sono seja resolvida.
P>P>A estimulação atrial de sobre-impressão
p>A estimulação atrial de sobre-impressão demonstrou reduzir tanto as apneias obstrutivas como as centrais em pacientes com distúrbios respiratórios do sono que possuem pacemakers de câmara dupla. Um estudo demonstrou uma redução no IAH de aproximadamente 60% em pacientes que receberam marcapassos para bradicardia sinusal sintomática. As apneias obstrutivas caíram de 6 para 3 por hora, as apneias centrais de 13 para 6 por hora, e o IAH global de 28 para 11 eventos por hora. O mecanismo por detrás deste fenómeno não foi definitivamente caracterizado, embora tenha sido sugerido que a estabilização do tom autonómico desempenhasse um papel. Outros investigadores, no entanto, não conseguiram reproduzir estes resultados.
Dispositivo implantável
Em Outubro de 2017, a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou um dispositivo implantável para o tratamento da apneia central do sono. Chamado Sistema remedē, é um conjunto de baterias que é implantado sob a pele na parte superior do peito, e envia corrente eléctrica para o nervo frênico para interiorizar o diafragma. Os resultados dos ensaios clínicos mostraram que 51% dos pacientes com o implante activo tiveram pelo menos uma redução de 50% no seu IAH. O grupo de controlo (sujeitos com um implante inactivo) teve uma redução de 11% no seu IAH. Os efeitos adversos mais comuns no ensaio foram infecção do local do implante, interacção concomitante do dispositivo, danos dos tecidos locais ou erosão da bolsa, e inchaço.