Sobre Dom Quixote e puffers cor-de-rosa: perda multi-orgânica de tecido COPD

“Del poco dormir y del mucho leer, se le secó el cerebro, de manera que vino a perder el juicio”; ou seja, “De pouco sono e muita leitura, o seu cérebro secou, por isso veio a perder o juízo”. Não se sabe se Don Miguel de Cervantes, ou a sua personagem mais famosa, Don Quixote, alguma vez experimentou o tabaco, nessa altura recém comercializado do Novo Mundo. No entanto, convidamo-lo a revisitar as maravilhosas ilustrações de Frank Netter “puffer rosa” e “blue bloater” , imagens icónicas dos fenótipos clássicos da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) de enfisema e bronquite crónica. Têm alguma semelhança com Alonso Quijano (Don Quixote) e o seu melhor amigo Sancho Panza, respectivamente (figura 1) ?

COPD continua a surpreender-nos. Neste número do European Respiratory Journal, Celli et al. relatam uma análise sofisticada da coorte ECLIPSE e propõem um novo subgrupo/fenótipo de COPD, cunhado como “perda multiorgânica de tecido” (MOLT). Estes pacientes MOLT seriam aqueles com progressão de enfisema e maior perda tecidual noutros compartimentos do corpo, sofrendo assim uma perda excessiva de tecido pulmonar (resultando num declínio acelerado do volume expiratório forçado em 1 s e escores de enfisema mais elevados por tomografia computorizada (TC) de alta resolução) que é também acompanhada com perda de tecido extrapulmonar (menor índice de massa corporal (IMC), índice de massa sem gordura e capacidade funcional). É feita a hipótese de que estas alterações estão relacionadas com a manutenção anormal do tecido e associadas a piores resultados clínicos (mais exacerbações, hospitalizações e mortalidade). Curiosamente, os pacientes com MOLT COPD tinham menos comorbilidades cardiovasculares diagnosticadas e menos inflamação sistémica, com baixa interleucina-8 sérica, proteína D surfactante e receptor solúvel para produto final de glicação avançada, mas proteína 16 sérica mais elevada de células do clube sérico. O perfil metabólico também foi diferente no MOLT em relação ao resto dos pacientes com DPOC.

Resultados do presente estudo são consistentes com fenótipos previamente identificados em pacientes com DPOC. Burgel et al. relataram que um fenótipo clínico de indivíduos com DPOC era composto de pacientes com limitação grave do fluxo de ar, altas taxas de enfisema com destruição alveolar extensa em tomografias e hiperinsuflação, baixo IMC, osteoporose, e baixas taxas de comorbidades cardiovasculares. Num outro estudo do mesmo grupo, investigando >6000 pacientes com DPOC, foi identificado um algoritmo simples para a identificação de fenótipos clínicos de DPOC. Consistente com o fenótipo MOLT, os pacientes sem comorbidade cardiovascular ou diabetes também tinham limitações graves do fluxo de ar, baixo IMC, taxas elevadas de exacerbações e taxas elevadas de mortalidade. O fenótipo MOLT é também consistente com os dados de Vanfleteren et al. , que estudaram grupos de comorbidades sistematicamente rastreadas em pacientes com DPOC, e relataram que a caquexia estava frequentemente associada a enfisema e osteoporose, mas não a doenças cardiovasculares. É ainda tentador especular que as rugas faciais, que têm sido associadas à DPOC e enfisema, fazem parte do mesmo fenótipo, relacionado com perda de tecido (neste caso relacionado com elastina). Muito recentemente, Fingleton et al. , num desenho de estudo limpo e inovador com uma replicação dupla de fenótipos COPD chineses e neozelandeses, identificaram também algumas características semelhantes ao MOLT dentro do seu Cluster A, que também foi associado a uma maior utilização dos serviços de saúde em visitas de emergência e hospitalizações, embora os níveis de proteína C-reativa de alta sensibilidade fossem elevados.

Existem muitos pontos fortes neste subproduto original ECLIPSE, incluindo a análise de uma grande coorte de pacientes recrutados em centros de topo de vários países, uma caracterização clínica abrangente, dados de imagem, em alguns casos dados biológicos, e o desenho do estudo longitudinal. Cumprem a maioria (todos) dos requisitos STROBE e PROGRESS para a investigação observacional e de previsão de riscos.

No entanto, algumas limitações, algumas delas já listadas por estes autores, merecem discussão. Primeiro, o estudo baseia-se em dados disponíveis no estudo ECLIPSE, dos quais faltavam algumas informações importantes. Por exemplo, os dados da tomografia computorizada estavam restritos ao enfisema, enquanto que não foram comunicados dados sobre doenças brônquicas. A perda de alvéolos (e bronquíolos) é frequentemente acompanhada pelo espessamento da parede das vias aéreas nos bronquíolos restantes, que podem ser examinados numa tomografia computorizada das vias aéreas de tamanho médio. Assim, é provável que a perda de tecido nos alvéolos (enfisema) possa ser associada ao ganho de tecido com espessamento da parede das vias aéreas relacionado com a inflamação e fibrose das vias aéreas. Em segundo lugar, os dados sobre comorbilidades no estudo ECLIPSE foram recolhidos através de questionários e é concebível que as comorbilidades cardiovasculares não tenham sido completamente identificadas em alguns pacientes, incluindo aqueles com o fenótipo MOLT, uma vez que estas comorbilidades poderiam falhar quando não examinadas sistematicamente . Em terceiro lugar, os seus resultados sugerem que o fenótipo MOLT poderia ter uma assinatura biológica e assim representar um endotipo separado de DPOC associado a vias biológicas específicas. No entanto, deve salientar-se que esta assinatura biológica se baseou em dados obtidos num subconjunto relativamente pequeno de pacientes, pelo que deve ser considerada como hipótese geradora até à data.

O significado clínico do MOLT é claro, uma vez que a visão persistentemente pulmocêntrica da DPOC poderia ser revisitada com novas evidências de danos noutros órgãos e sistemas corporais para além dos pulmões, bem como não só nas fases posteriores da DPOC, mas talvez mais cedo na sua história natural e mesmo no início da limitação do fluxo aéreo . Pontos finais difíceis de DPOC como as hospitalizações e até a mortalidade foram aumentados nestes pacientes MOLT, pelo que são encorajados outros caminhos para a investigação das necessidades não satisfeitas destes pacientes. Replicações independentes em outros conjuntos de pacientes serão bem-vindas. Especulativamente, esta proposta MOLT COPD, dentro da raça de investigação do fenótipo COPD, poderá ser considerada um novo exemplo de Saúde Planetária, ligando o muito pouco com os princípios estabelecidos, muito grandes e agitadores, com provas translacionais recentemente recolhidas, susceptíveis de beneficiar os pacientes e, em última análise, o próprio mundo .

Não houve um final feliz no Dom Quixote. Após muitas grandes aventuras e muitas desventuras também, Miguel de Cervantes deixou Dom Quixote morrer, abandonando o cavalheirismo mas recuperando completamente o seu pensamento lúcido, rodeado pela sua família e Sancho. Mas deixando a imaginação voar, o corpo de Dom Quixote ainda tem semelhanças com um cachecol, enfisematoso, “implodindo” puffer rosa, talvez com alguma semelhança com pacientes COPD com um fenótipo MOLT. “Cosas veredes, amigo Sancho” ou “Vais ver coisas, meu amigo Sancho”.