Síndrome dos ovários policísticos

Síndrome dos ovários policísticos (PCOS), recentemente referida também como anovulação hiperandrogénica, é uma síndrome de anovulação crónica associada ao excesso de androgénio.

O diagnóstico de PCOS requer geralmente dois dos três critérios seguintes para o diagnóstico, bem como a exclusão de outras etiologias (por exemplo hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing, e/ou um tumor androgénico-secretor) 4,18:

1. disfunção ovulatória (oligo- ou anovulação)
2. hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico
3. morfologia policística dos ovários sobre ultra-sons

Hence, o ultra-som não é necessário para o diagnóstico se estiverem presentes características tanto de disfunção ovulatória como de hiperandrogenismo, mas identificará o fenótipo PCOS completo.

Terminologia

Anovulação hiperandrogénica foi proposta como um termo mais preciso e potencialmente menos confuso, uma vez que a característica ovariana é de múltiplos folículos e não de cistos 13. Nesta fase, contudo, PCOS permanece o termo amplamente conhecido e utilizado.

Epidemiologia

A prevalência estimada é de 8-13% das mulheres em idade reprodutiva, mas isto varia (até 20%) dependendo dos critérios diagnósticos utilizados 11.

Apresentação clínica

A tríade clássica de PCOS é:

1. oligomenorreia
2. hirsutismo
3. obesidade

Além disso, os pacientes podem ter infertilidade, acne, alopecia ou apresentar níveis aumentados de androgénio bioquímico.

Patologia

Marcadores

Herandrogenismo bioquímico é baseado na medição da testosterona livre, índice de androgénio livre, ou testosterona biodisponível calculada.

Níveis de hormona Anti-Müllerian (AMH) estão geralmente aumentados, e há provas emergentes da utilidade da AMH no diagnóstico de PCOS. No momento da redacção, não existe uma padronização e validação insuficientes dos ensaios, e a HMA não deve ser utilizada no diagnóstico de PCOS nesta fase 18.

Associações

• subfertilidade e perda de gravidez recorrente
• risco aumentado a longo prazo de
  • diabetes mellitus tipo 2
  • doença cardiovascular
  • cancro endometrial (risco aumentado de duas a seis vezes) 6,18
• alta prevalência de ansiedade e depressão
• as mulheres com morfologia ovariana policística correm um risco acrescido de FIV quando são submetidas a FIV, independentemente de terem ou não PCOS 15

Características radiográficas

Ultrasom

Ovários podem ser normais em PCOS, e inversamente, a morfologia policística dos ovários (PCOM) pode ser vista em mulheres sem a síndrome. Contudo, é bem aceite que as mulheres com PCOS tendem a ter ovários maiores com um número aumentado de folículos.

Os cortes de diagnóstico específicos, no entanto, têm sido objecto de debate e revisão nos últimos anos. Os critérios de diagnóstico actualizados na altura da revisão baseiam-se numa directriz 18 de consenso internacional de 2018.

Em pacientes >8 anos pós-menarca, e utilizando uma sonda endovaginal de alta frequência:

• número de folículos por ovário (FNPO) ≥ 20, e/ou
• volume ovariano ≥10 mL, assegurando a ausência de corpora lutea, cistos ou folículos dominantes

Se estiver a ser utilizado o varrimento transabdominal, ou tecnologia mais antiga em que a morfologia ovariana não é bem visualizada, considere a utilização do limiar de volume ovariano de ≥10 mL em qualquer dos ovários.

Os critérios de diagnóstico são ajustados em fêmeas adolescentes (definidos como dentro de 8 anos da menarca, ou idade <20 anos) 18, nas quais a ecografia não deve ser utilizada para o diagnóstico de PCOS devido à elevada incidência de ovários multi-foliculares nesta fase da vida.

Esta situação substitui os critérios iniciais de Roterdão de ≥12 folículos e recomendações provisórias de 24 ou 25 folículos por ovário. A presença de um único ovário multifolicular é suficiente para fornecer o critério ultrassonográfico para PCOS 2.

Outras características morfológicas foram descritas, mas não contribuem para os critérios diagnósticos formais:

• estroma central hiperecóico
• localização periférica dos folículos (sinal de corda de pérolas)
• folículos de tamanho semelhante medindo 2-9 mm

MRI

MRI não se justifica rotineiramente na investigação de PCOS, no entanto, a RM pélvica pode mostrar a maioria ou todas as características ultrassonográficas acima referidas. As características do sinal incluem:

• T1: pequenos folículos uniformes são de sinal baixo enquanto o estroma central é de sinal intermédio (vs miométrio normal)
• T2: folículos têm sinal T2 elevado enquanto o estroma central é de sinal T2 comparativamente baixo 8

História e etimologia

A síndrome foi descrita pela primeira vez por I F Stein e M L Leventhal em 1935 7.

Pontos práticos

• com falta de consenso, por vezes é mais fácil relatar o número de folículos em cada ovário do que tentar rotular os ovários como “policísticos” ou “multifoliculares”
• não deve ser usado para o diagnóstico de PCOS em doentes <8 anos após a menarca, devido à elevada incidência de multiovários foliculares nesta fase da vida
• uma vez que a idade individual da menarca pode não ser conhecida, sugere-se um corte de idade de 20 anos para a utilidade do ultra-som neste diagnóstico (com base na idade média na menarca ser de aproximadamente 12 anos)

li>pós menopausa, um diagnóstico novo ou contínuo de PCOS poderia ser considerado com base na história passada e evidências clínicas de hiperandrogenismo persistente

• mulheres na pós-menopausa que apresentam hiperandrogenismo novo, grave ou em agravamento, incluindo hirsutismo, requerem investigação adicional para excluir tumores androgénicos e hiperthecose ovariana.