Tenosinovite de De Quervain

Editor original – Elizabeth Dallas, Boris Alexandra

p>Top Contribuintes – John Winkelhaus, David Cameron, John Fite, Laura Ritchie e Boris Alexandra – Corin Arundale, David Cameron, John Fite, Bryan Purkey, John Winkelhaus

De Quervain A Tenosinovite é uma inflamação dolorosa dos tendões do lado do pulso na base do polegar.

Estes tendões incluem o extensor pollicis brevis (EPB) e o abdutor pollicis longus (APL). Estes músculos estão localizados no lado dorsal do antebraço e vão para o lado lateral do polegar através de um túnel fibroso-ósseo feito de raios processus styloideus e do retinaculum extensor. A dor, que é a queixa principal, agrava-se com o rapto do polegar, a acção de agarrar a mão, e um desvio ulnar do pulso. O espessamento e o inchaço também podem estar presentes.

Anatomia Clínica Recorrente

As bainhas tendinosas em torno do pollicis longus abdutor e extensor pollicis brevis passam através do túnel fibro-ósseo localizado ao longo do estilóide radial no pulso distal.

M. extensor pollicis brevis (EPB)

• Origin: ½ lado dorsal do raio, a membrana interóssea
• Inserção: base da falange proximal do polegar
• Função:
  • articulação do pulso: abdução radial
  • polegar: extensão

Innervations: N. radialis

• Artery: A. interossea posterior

/li>

M. abdutor pollicis longus (APL)

• Origin: lado dorsal do raio e do cúbito, a membrana interóssea
• Inserção: base dos metacarpos ossis
• Função:
  • articulação do pulso: abdução radial
  • polegar: abdução
• Innervações: N. radialis
• Artery: A. interossea posterior

Aetiologia

De Quervain tenosynovitis

• Foi atribuída à degeneração mixóide (o processo em que os tecidos conjuntivos são substituídos por uma substância gelatinosa) com depósitos de tecido fibroso e aumento da vascularização em vez de inflamação aguda do revestimento sinovial. Este depósito resulta no espessamento da bainha do tendão, prendendo dolorosamente os tendões do raptor pollicis longus e do extensor pollicis brevis.
• Está associado a movimento repetitivo do pulso, especificamente movimento que requer abdução radial do polegar e extensão simultânea e desvio radial do pulso.
• A população clássica de doentes é a de mães de recém-nascidos que levantam repetidamente um recém-nascido com polegares raptados radialmente e pulsos que vão do ulnar ao desvio radial.
• A causa mais comum é o uso excessivo crónico.
• Actividades como o golfe, tocar piano, pesca com mosca, carpintaria, trabalhadores de escritório e músicos podem levar a lesões crónicas de uso excessivo.
• O agarrar, agarrar, apertar, beliscar, ou torcer objectos pode causar inflamação dos tendões e bainhas tendinosas e estreitar o primeiro compartimento dorsal e causar limitação de movimento dos tendões. Se não for tratada, a inflamação e o estreitamento progressivo (estenose) podem levar a cicatrizes que limitam ainda mais o movimento do polegar.

Epidemiologia

• A prevalência estimada da tenossinovite de Quervain é de cerca de 0,5% nos homens e 1,3% nas mulheres com uma prevalência máxima entre os que têm quarenta e cinquenta anos.
• Pode ser observada mais frequentemente em indivíduos com história de epicondilite medial ou lateral.
• O envolvimento bilateral é frequentemente relatado em novas mães ou em provedores de cuidados infantis em que a resolução espontânea ocorre tipicamente quando o levantamento da criança é menos frequente
• Em ambientes industriais, estudos demonstraram uma prevalência pontual de 8% quando há dor no pulso e um teste de Finkelstein positivo.

Características/Apresentação Clínica

A queixa primária é a dor radial no pulso que irradia para o antebraço com a preensão ou extensão do polegar. A dor tem sido descrita como uma “dor constante, ardente, sensação de puxar”. A dor é frequentemente agravada por movimentos repetitivos de levantar, agarrar, ou torcer a mão. Inchaço na caixa anatómica do rapé, sensibilidade no processo estilóide radial, diminuição da ROM de abdução CMC do 1º dígito, espessamento palpável das bainhas extensoras do 1º compartimento dorsal e crepitação dos tendões que se deslocam da bainha extensora podem ser encontrados após exame. Outras descobertas possíveis incluem fraqueza e parestesia na mão. O teste diagnóstico de Finkelstein apresentará positivo provocando os sintomas do paciente.

Examinação

A avaliação de um paciente com sinais e sintomas da Tenosinovite de De Quervain começa com uma história completa seguida de um exame físico:

História

• Lesão por uso excessivo vs trauma agudo
• História prévia de sintomas
• Movimentos repetitivos da extremidade superior com trabalho ou actividades da vida diária (ADL)
• Dor localizada sobre a base do polegar e aspecto dorsolateral do pulso perto do processo estilóide radial
• Dominância da mão
• Grávida ou actualmente no póspartum stage

Exame físico

• Pacientes presentes com dor radial no pulso que é tipicamente agravada pelo movimento do polegar e do pulso.
• A condição pode estar associada à dor ou dificuldade com tarefas como a abertura de uma tampa de frasco.
• O inchaço fusiforme nesta região também pode ser apreciado.
• À palpação, alguns achados chave e significativos serão a sensibilidade sobre a base do polegar e/ou os tendões extensores do 1º compartimento dorsal no lado do polegar, particularmente sobre o processo estilóide radial
• O teste provocativo Finkelstein, no qual o polegar é flexionado e mantido dentro de um punho, e o paciente desvia claramente o punho, causa dor aguda ao longo do punho radial no primeiro compartimento dorsal.

Gestão Médica

De Quervain tendinopatia pode ser autolimitada e pode resolver-se sem intervenção.

• Para os indivíduos com sintomas persistentes, as splinting, os anti-inflamatórios sistémicos, e a injecção de corticosteróides são as opções de tratamento não cirúrgico mais frequentemente utilizadas.
• A tala com uma cinta espica de polegar pode oferecer aos pacientes alívio temporário, mas a falha e a recorrência são frequentemente elevadas e a adesão baixa

Tratamento não cirúrgico

O objectivo do tratamento não cirúrgico é reduzir a dor e o inchaço; o tratamento inicial da tenossinovite de Quervain pode incluir:

• Imobilizar o polegar e o pulso com uma tala ou cinta para ajudar a descansar os tendões. Os médicos não concordam com a frequência e duração da tala; alguns pensam que deve ser usada continuamente durante quatro a seis semanas; outros recomendam usá-la apenas quando necessário para a dor.
• evitar movimentos repetitivos ou agravantes
• aplicar gelo na área afectada
• Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
• Fisioterapia

P>Patientes também podem ser prescritos para imobilização por até 6 semanas. Uma tala para imobilização do polegar pode fazer isto. Quando utilizada, observou-se uma melhoria de 19%, mas quando a combinaram com os AINEs, encontraram uma melhoria ainda maior de 57%.

Ultrasom é pensado para melhorar o resultado do tratamento e pode ser usado como ferramenta de diagnóstico na gestão da doença de Quervain. O sucesso com as injecções guiadas por ultra-sons foi melhor do que foi relatado na literatura e sem reacções adversas. As injecções guiadas por ultra-sons dirigidas ao M. Extensor Pollicis Brevis com septação são mais eficazes do que a injecção manual.

Tratamento cirúrgico

O vídeo de 1 minuto mostra a cirurgia simples realizada.

• A cirurgia é rara e é normalmente para aqueles quando o tratamento não cirúrgico falhou e o paciente experimenta inflamação persistente que afecta a sua função. O objectivo da cirurgia é abrir a cobertura do compartimento dorsal para criar mais espaço para os tendões irritados. A abertura permite o alívio da pressão dos tendões, para finalmente restaurar o deslizamento livre dos tendões.

Foi relatado que a injecção de corticosteróides proporciona um alívio quase completo com uma ou duas injecções. A injecção é realizada na bainha do tendão cerca de 1 cm proximal ao estilóide radial onde os tendões são palpáveis.

• Se os sintomas não melhorarem ou se voltarem a repetir após duas injecções de corticosteróides, a gestão operativa é uma opção. A cirurgia é geralmente realizada em regime ambulatório. Pode implicar anestesia local, regional, ou geral.
• Os cuidados pós-cirúrgicos são normalmente limitados. Um curativo simples ou um embrulho é frequentemente utilizado sem necessidade de cuidados complexos com feridas. Os pacientes são aconselhados a começar a utilizar cedo para actividades da vida diária e outras actividades leves. Uma vez removidas as suturas, geralmente por duas semanas, os pacientes são normalmente libertados para retomar as actividades normais. Os pacientes podem continuar a experimentar um ligeiro inchaço e sensibilidade no local da cirurgia durante alguns meses.

Gestão de Terapia Física

Este vídeo mostra a técnica, muito utilizada na prática, por R McKenzie

Ice/Heat Packs – O calor pode ajudar a relaxar e soltar a musculatura apertada, e o gelo pode ser utilizado para ajudar a aliviar a inflamação da bainha extensora.

Massagem – A massagem profunda dos tecidos na eminência do entãoar pode ajudar a relaxar a musculatura apertada que causa dor. (Ver vídeo). A técnica Graston de mobilização manual dos tecidos moles juntamente com o exercício excêntrico também é útil. A técnica de Graston inclui a quebra da restrição da fascia, o alongamento do tecido conjuntivo, e a promoção de um melhor ambiente de cura.

Extensão – O alongamento dos músculos eminência de thenar na extensão do polegar e a abdução pode relaxar e alongar esta musculatura apertada que causa dor. (Ver vídeo )

Aumentar a força

• Extensão do dedo e do polegar com resistência
• Posição calma – para extensão do polegar e força de abdução
• Posição do polegar para cima – para extensão do polegar e força de abdução
• Desvio radial resistido
• Na posição do polegar para cima
• Supinação resistida
• Na posição do polegar para cima
• Oposição do polegar resistida
• Na posição do polegar para cima

Aumento do alcance do movimento de alongamento como explicado acima pode ser usado para melhorar o alcance do movimento. Os pacotes de gelo/calor podem relaxar a musculatura apertada para que se possa alcançar uma maior amplitude de movimento.

Mobilização com movimento tem demonstrado eficácia na diminuição da dor, melhoria da amplitude de movimento, e melhoria da função de um paciente com tenossinovite De-Quervain. O terapeuta fornece um deslizamento radial manual da fila proximal de carpas, depois pediu à paciente para mover o seu polegar para a abdução radial. A mobilização com movimento realizado para 3 conjuntos de 10 repetições e seguido de exercício excêntrico de ondulação com martelo com theraband e estimulação eléctrica de alta voltagem mostrou resultados eficazes após 6 meses de seguimento,

Tecnica de cinética também pode ser utilizada para diminuir a dor e melhorar a função.

O Ultrasom terapêutico também tem melhores resultados na redução e cura da dor.

Diminuição do inchaço Para diminuir o inchaço pode ser utilizado:

• Talas de polegar
• Injecções de corticosteróides
• AINEs
• Pacotes de gelo/calor
• Massagem
• Alongamento

Programa de gestão doméstica

Todos os exercícios de alongamento e fortalecimento acima mencionados podem ser feitos como um programa de exercícios em casa (HEP). Os pacientes também podem utilizar pacotes de gelo e calor em casa. Após a educação, os pacientes podem realizar técnicas de auto-massagem em casa, e se escolhido como a intervenção preferida.

Evidência para a Gestão

Conflitante, a seguir é um resumo

• A injecção de corticosteróides é superior à injecção de splints no alívio da dor
• Uma abordagem baseada em implantes utilizando intervenções manuais (especificamente radiocarpal grau IV, intercarpal, e mobilização da articulação do 1º CMC) alivia a dor e disfunção na dor radial do pulso.
  Medicação anti-inflamatória oral associada a splinting nocturno e repouso relativo é útil (abordagem de repouso relativo, na qual um paciente evita actividades agravantes enquanto permanece activo de outra forma).

A splinting é o componente mais importante do tratamento para a tenossinovite. Verificou-se que uma tala que permitia algum movimento era superior à imobilização completa do polegar no que diz respeito à duração da incapacidade.

• Não era necessário nem desejável um tempo de afastamento do trabalho.

Diagnóstico diferencial

Medidas de resultados

• DASH Outcome Measure
• Escala de classificação de dor numérica (NPRS)
• Paciente-Escala Funcional Específica (PSFS)

Continência Clínica

Gestão eficaz da tenossinovite de DeQuervain envolverá uma gestão altamente individualizada, abordagem orientada para a deficiência para o doente em questão. A abertura precoce de fendas durante a fase aguda evitará o agravamento dos tecidos, e permitirá ao doente realizar actividades essenciais para o seu autocuidado e emprego. O paciente terá de ser instruído sobre os horários de cicatrização dos tecidos, bem como sobre a razão pela qual é importante evitar actividades que agravam os seus sintomas. Uma vez que os sintomas tenham diminuído ao ponto de já não ser necessária uma tala, o terapeuta terá de realizar um exame e avaliação minuciosos para determinar os efeitos residuais da imobilização. Podem ocorrer algumas perdas na ROM, e as mobilizações de grau III-IV da articulação radiocárpica, escapulário, e 1ª CMC seriam então justificadas. medida que o paciente se aproxima da alta, a educação deve incluir um componente sobre a importância de evitar movimentos repetitivos que possam desempenhar um papel agravante, ou potencialmente levar a uma recaída da condição.