Terapia de ablação endovenosa (laser ou radiofrequência) ou escleroterapia de espuma versus reparação cirúrgica convencional para varizes de safena curta

Fundo: As varizes de veia safena curta (ou pequena) (SSV) ocorrem como resultado de uma junção safeno-poplítea incompetente, onde o SSV se junta à veia poplítea, resultando em refluxo no SSV; são responsáveis por cerca de 15% das veias varicosas. As veias varicosas não tratadas podem por vezes levar à ulceração da perna, o que é difícil de gerir. Tradicionalmente, o tratamento restringia-se à cirurgia ou a uma gestão conservadora. Contudo, desde os anos 90, foram desenvolvidas várias técnicas minimamente invasivas; estas não requerem normalmente uma anestesia geral, são procedimentos diários com um regresso mais rápido às actividades normais e evitam o risco de infecção da ferida que pode ocorrer após a cirurgia. A lesão nervosa continua a ser um risco com ablação térmica, mas nos casos em que ela ocorre, a lesão tende a ser transitória.

Objectivos: Comparar a eficácia da ablação endovenosa por laser (EVLA), ablação por radiofrequência (RFA) e a escleroterapia por ultra-sons (UGFS) versus a cirurgia convencional no tratamento de varizes SSV.

Métodos de pesquisa: O Especialista em Informação Vascular Cochrane pesquisou o Registo Especializado (última pesquisa 17 de Março de 2016) e o Registo Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL; 2016, Edição 2). Procurámos nas bases de dados de ensaios clínicos detalhes de estudos em curso ou não publicados.

Critérios de selecção: Considerámos todos os ensaios controlados aleatorizados (RCTs) comparando EVLA, RFA endovenosa ou UGFS com cirurgia convencional no tratamento de varizes SSV para inclusão.

Recolha e análise de dados: Revimos, avaliámos e seleccionámos independentemente os ensaios que preenchiam os critérios de inclusão; quaisquer desacordos foram resolvidos por discussão. Extraímos dados e utilizámos a ferramenta da Cochrane para avaliar o risco de enviesamento. Quando os dados eram permitidos, realizámos metanálises de efeito fixo com rácios de probabilidade (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC) ou metanálises de efeitos aleatórios onde havia uma heterogeneidade moderada a significativa.

Principais resultados: Identificámos três RCT, todos eles comparando EVLA com cirurgia; um também comparando UGFS com cirurgia. Não houve ensaios comparando a RFA com a cirurgia. A comparação EVLA versus cirurgia incluiu 311 participantes: 185 receberam EVLA e 126 receberam cirurgia. Na comparação UGFS, cada grupo de tratamento continha 21 pessoas. Para vários resultados na comparação EVLA, apenas um único estudo forneceu dados relevantes; como resultado, a revisão actual é limitada na sua capacidade de demonstrar resultados significativos para alguns resultados planeados. A qualidade das provas de acordo com o GRADE foi moderada a baixa para as medidas de resultados na comparação EVLA versus cirurgia, mas baixa para a comparação UGFS versus cirurgia. As razões para a desqualificação na comparação EVLA versus cirurgia foram o risco de enviesamento (para alguns resultados, os avaliadores dos resultados não foram cegos; e num estudo a alocação EVLA-cirurgia de 2:1 não parecia estar pré-especificada); imprecisão (os dados só estavam disponíveis num único pequeno estudo e as IC eram relativamente amplas); indirectidade (um ensaio relatou resultados a seis meses em vez de um ano e foi inadequadamente alimentado para análise apenas de varizes SSV). As razões para a desqualificação na comparação UGFS versus cirurgia foram imprecisão (apenas um ensaio ofereceu UGFS e faltavam vários participantes na análise) e uma limitação na concepção (o estudo foi inadequadamente alimentado apenas para os participantes SSV); para a comparação EVLA versus cirurgia, a recanalização ou persistência do refluxo às seis semanas ocorreu menos frequentemente no grupo EVLA do que no grupo da cirurgia (OR 0,07, 95% CI 0,02 a 0,22; I2 = 51%; 289 participantes, 3 estudos, provas de qualidade moderada). A recorrência do refluxo a um ano também foi menos frequente no grupo EVLA do que no grupo cirúrgico (OR 0,24, 95% CI 0,07 a 0,77; I2 = 0%; 119 participantes, 2 estudos, provas de baixa qualidade). Para a evidência clínica de recorrência (ou seja, presença de novas veias varicosas visíveis) com um ano, não houve diferença entre os dois grupos de tratamento (OR 0,54, 95% CI 0,17 a 1,75; 99 participantes, 1 estudo, evidência de baixa qualidade). Quatro participantes cada um nos grupos EVLA e cirurgia necessitaram de reintervenção devido a falha técnica (99 participantes, 1 estudo, prova de qualidade moderada). Não houve diferença entre os dois grupos de tratamento para a qualidade de vida específica da doença (QoL) (Questionário Aberdeen Varicose Vascular) nem a seis semanas (diferença média (MD) 0,15, 95% CI -1,65 a 1,95; I2 = 0%; 265 participantes, 2 estudos, prova de qualidade moderada), nem a um ano (MD -1,08, 95% CI -3,39 a 1,23; 99 participantes, 1 estudo, prova de baixa qualidade). As principais complicações relatadas às seis semanas foram lesão do nervo sural, infecção da ferida e trombose venosa profunda (TVP) (um caso de TVP em cada grupo de tratamento; EVLA: 1/161, 0,6%; cirurgia 1/104, 1%; 265 participantes, 2 estudos, evidência de qualidade moderada).Para a comparação UGFS versus cirurgia, não houve dados suficientes para detectar diferenças claras entre os dois grupos de tratamento para a recanalização dos dois resultados ou persistência do refluxo às seis semanas (OR 0,34, 95% CI 0,06 a 2,10; 33 participantes, 1 estudo, evidência de baixa qualidade), e recorrência do refluxo a um ano (OR 1,19, 95% CI 0,29 a 4,92; 31 participantes, 1 estudo, evidência de baixa qualidade). Nenhum outro resultado pôde ser relatado para esta comparação, porque os dados do estudo não foram estratificados de acordo com a veia safena.

Conclusões dos autores: Existem provas de qualidade moderada a baixa para sugerir que a recanalização ou persistência do refluxo às seis semanas e a recorrência do refluxo a um ano são menos frequentes quando se realiza EVLA, em comparação com a cirurgia convencional. Para a comparação entre a UGFS e a cirurgia convencional, a qualidade da evidência é avaliada como sendo baixa; consequentemente, a eficácia da UGFS em comparação com a cirurgia convencional no tratamento das varizes de SSV é incerta. São necessários mais RCTs para todas as comparações com um seguimento mais longo (pelo menos cinco anos). Além disso, a medição de resultados como a recorrência do refluxo, o tempo necessário para regressar ao trabalho, a duração do procedimento, a dor, etc., e a escolha de pontos de tempo durante o acompanhamento devem ser padronizados de modo a que os futuros ensaios de avaliação de tecnologias mais recentes possam ser comparados eficientemente.