Terapia inotrópica positiva

As células utilizam o oxigénio para realizar a função celular. O principal produto residual dessa função celular é o dióxido de carbono e que regressa através da circulação venosa ao lado direito do coração e finalmente aos pulmões.

Existem dois pré-requisitos principais para permitir que o coração circule sangue à volta do corpo. Um é que haja um volume de circulação adequado, por exemplo, o paciente não esteja hipovolémico. O segundo é a capacidade do coração de bombear esse fluido, por outras palavras, quão bem o músculo cardíaco pode contrair (contractilidade). Os dois actuam em parceria: uma boa bomba tem pouco valor onde não há líquido suficiente. Do mesmo modo, um bom volume de circulação será de pouco valor sem uma bomba para o mover. Uma deficiência em ambos pode produzir os sinais clínicos de má perfusão: hipotensão, taquicardia compensatória e vasoconstrição periférica e oligúria.

Fármacos inotrópicos

Fármacos inotrópicos (“inotropes”) têm a capacidade de alterar a contratilidade do músculo cardíaco, o que posteriormente influenciará a eficácia com que o coração pode bombear.

Existem fármacos inotrópicos que podem melhorar a contratilidade cardíaca e portanto a perfusão, por exemplo dobutamina, dopexamina ou adrenalina. Estes são conhecidos como inotrópicos positivos. Existem também medicamentos, dados para outros fins, que como efeito secundário podem ter um efeito prejudicial na contractilidade. Estes são conhecidos como inotropos negativos e exemplos incluem os beta-bloqueadores e os antagonistas do cálcio. Apenas inotropos positivos serão discutidos aqui.

Como funcionam os inotropos

Inotropos estimulam receptores que fazem parte do sistema nervoso simpático. Existem três tipos principais de receptores que, quando estimulados, têm acções específicas (Tabela 1).

Inotropos são dados principalmente para o efeito beta-1 do aumento da contratilidade, mas inotropos diferentes têm efeitos variáveis sobre os outros receptores. Por exemplo, a adrenalina consegue de facto um aumento da contractilidade (beta-1) mas, particularmente em doses mais elevadas, também estimula os receptores alfa e pode causar vasoconstrição periférica. Mas para além de alcançar uma contractilidade aumentada (beta-1), a dobutamina pode estimular os receptores beta-2 e causar vasodilatação. Este é um fenómeno importante para os enfermeiros apreciarem por duas razões principais. Primeiro, reconhecer que uma mudança na condição do doente – por exemplo, o desenvolvimento de periferias frias – pode ser puramente um efeito secundário da inotropole causadora de vasoconstrição ou pode sinalizar uma deterioração da perfusão por outras razões. Em segundo lugar, alguns doentes podem tolerar mal alguns efeitos secundários. Por exemplo, os doentes com funções cardíacas deficientes podem ter dificuldade em manter a estabilidade hemodinâmica na presença de um aumento do ritmo cardíaco. Os efeitos variáveis dos inotropos nos diferentes receptores podem influenciar a escolha de inotropos utilizados em certos pacientes.

Pontos-chave da terapia com inotropos

1. Os inotropos têm uma meia-vida extremamente curta. Consequentemente, podem ser dadas apenas como infusões contínuas e nunca devem ser interrompidas abruptamente, mas devem ser reduzidas gradualmente;

2. As características clínicas de hipotensão, taquicardia, oligúria e diminuição da perfusão podem ser o resultado de hipovolaemia, função cardíaca inadequada ou uma combinação de ambas. Antes de iniciar a terapia inotrópica, a hipovolemia deve ser excluída e, se necessário, o paciente deve ser reanimado com fluido;

3. Ao iniciar a terapia inotrópica, a dose deve ser aumentada até se obter o efeito desejado, em oposição a começar com uma dose elevada e diminui-la até se manter o efeito;

4. Como os fármacos são titulados para o efeito sobre a pressão arterial e perfusão, o método de administração tem de ser preciso e requer um dispositivo de infusão e uma linha de infusão dedicada;

5. A maioria dos inotropos tem de ser administrada através de uma linha central devido à sua natureza vasoconstritiva que, se ocorrer extravasamento periférico, pode causar necrose local dos tecidos. No entanto, alguns podem ser ainda mais diluídos e dados de forma periférica. Uma desvantagem deste método de administração é que a diluição necessária pode resultar em que o paciente receba um volume indesejado de líquido apenas para administrar o medicamento;

6. Todas as células necessitam de oxigénio para funcionar e as células musculares do miocárdio não são excepção. Quando o coração é necessário para trabalhar mais, aumentando a contratilidade e/ou o ritmo cardíaco com inotropos, as células necessitarão de mais oxigénio para o fazer. Isto é conhecido como aumento da procura de oxigénio do miocárdio. Ao cuidar de pacientes que recebem terapia com inotropo, é importante, sempre que possível, satisfazer essa maior procura de oxigénio, mantendo as saturações de oxigénio arterial, com intervenções respiratórias se necessário, e assegurando níveis adequados de hemoglobina para transportar o oxigénio;

7. Como os inotropos exercem um efeito nos receptores, o que por sua vez pode afectar a contratilidade cardíaca e a frequência cardíaca, os pacientes devem ser observados e monitorizados de perto para (a) titular a terapia e (b) identificar quaisquer efeitos secundários. Os requisitos mínimos de monitorização são os seguintes:

– Monitorização electrocardiográfica (ECG) para frequência e ritmo cardíaco;

– Monitorização da pressão arterial – mínimo de pressão arterial não-invasiva (PANI) mas alguns pacientes podem requerer monitorização contínua da pressão arterial;

– Registos precisos de ingestão e saída de líquidos;

– Observação do paciente para perfusão periférica e temperatura, e nível de consciência;

– Oximetria de pulso (a ser usada com precaução se o paciente tiver reduzido a perfusão periférica);

– Observações cardiorrespiratórias gerais, incluindo estimativas de glicose no sangue.

Inotropes são normalmente prescritos como microgramas por quilograma de peso corporal por minuto – mcg/kg/min. Há muitos tipos de cálculo que podem ser utilizados. Um exemplo é mostrado no Quadro 1.

Histórico de casos

Lew Hick, 66, foi transferido para uma enfermaria médica da unidade de cuidados coronários (UCC) onde esteve durante três dias após um enfarte do miocárdio. Ao ser transferido, o Sr. Hick estava quente e bem perfumado. O seu pulso era de 85bpm e regular, a sua pressão sanguínea 130/90. Estava também ligado a um oxímetro de pulso com uma leitura de saturação de 97%. Ele tinha um venflon periférico in situ. Não tinha historial médico relevante e o seu progresso na UCC tinha sido sem problemas.

Quatro horas após a transferência, o Sr. Hick deteriorou-se. O seu ritmo cardíaco aumentou para 120bpm e ele parecia pálido, com contas de suor na testa. As suas mãos e os seus pés estavam frios ao toque. Ele não se queixava de dores no peito. Desde que esteve no hospital que tinha passado urina para dentro de um frasco. Um cateter urinário tinha sido inserido enquanto estava na UCC, mas achou-o desconfortável e ficou agitado, pelo que foi removido.

O Sr. Hick não tinha passado urina desde que chegou à enfermaria e não sentiu vontade de o fazer. Uma leitura da pressão sanguínea revelou hipotensão a 90/65mmHg. As suas saturações tinham caído para 91%, mas o sinal era fraco devido à redução da perfusão periférica. Foi realizado um electrocardiograma de 12 derivações, mas foi inconclusivo. O Sr. Hick foi ligado a um monitor de ECG e recebeu oxigénio.

A UCC não tinha camas vazias e nenhum dos pacientes podia ser transferido, pelo que foi decidido que o Sr. Hick seria tratado na enfermaria com inotropos para suportar a sua tensão arterial enquanto se realizavam investigações e testes para determinar a causa da sua súbita deterioração. Uma linha central foi inserida em condições assépticas na sua veia jugular interna direita. Uma radiografia ao tórax confirmou o posicionamento correcto e não houve evidência de um pneumotórax após a inserção.

Dobutamina foi prescrita para iniciar a 2,5mcg/kg/min, administrada através de um condutor de seringa com uma seringa de 50ml. A dobutamina foi fornecida em frascos de 20ml que continham 250mg do fármaco, que foi depois diluído com 30ml de dextrose a 5%. Isto fornece 250mg de dobutamina em 50ml de líquido, ou seja 5mg/ml ou 5.000 mcg/ml. O peso do Sr. Hick era de 80kg. O cálculo foi o seguinte: 80kg (peso do Sr. Hick) x 2,5 (dose de droga em mcg/kg/min) x 60 dividido por 5.000 (concentração de droga em mcg/ml) igual a 2,4ml/hr.

A seringa foi rotulada e foi fixada uma linha de infusão que foi preparada com a solução. A seringa foi então inserida no condutor da seringa, que foi fixado em 2,4ml/hr. A linha de infusão foi rotulada “dobutamina” para evitar que outros medicamentos ou infusões fossem administrados na linha central, o que libertaria um bolo da inotropo. A frequência cardíaca e o ritmo cardíaco do Sr. Hick eram continuamente monitorizados e a sua tensão arterial tomada a cada cinco minutos.

Após 10 minutos, a sua tensão arterial não tinha mudado e foi decidido aumentar a dose para 5mcg/min, o que, utilizando o cálculo acima, significava que a taxa de infusão tinha de ser aumentada para 4,8ml/hr. Isto resultou numa diminuição da tensão arterial do Sr. Hick para 85/55mmHg. Sentiu-se que isto se devia aos efeitos vasodilatadores da dobutamina e embora o Sr. Hick tivesse sido avaliado antes de iniciar a infusão e tivesse sido acordado que ele tinha um volume de circulação adequado, 200ml de Gelofusina, um expansor de plasma, foi rapidamente infundido através do venflon periférico. Isto resultou numa melhoria e a sua pressão sanguínea aumentou para 125/85mmHg. Após mais 10 minutos, a sua tensão arterial manteve-se entre 120-125/75-85mmHg e foi acordado manter a dose de dobutamina a 5mcg/kg/min.

O ritmo cardíaco do Sr. Hick estabilizou entre 80-95bpm e à medida que a sua perfusão periférica melhorou, foi decidido colocar uma sonda de oxímetro de pulso. A sua glicemia foi medida a cada quatro a seis horas (os inotropos podem por vezes causar níveis elevados de glicose no sangue) e foi mantido um rigoroso diagrama de equilíbrio de fluidos.

Para minimizar a procura de oxigénio no miocárdio, foram incorporadas no plano de cuidados medidas como o descanso de cama, colocando itens ao seu alcance e evitando quaisquer estímulos de ansiedade ou angústia, tais como dor ou preocupação. Foi feita uma avaliação do risco da área de pressão, uma vez que o Sr. Hick estava no descanso de cama e tinha tido um período de circulação periférica reduzida.

– O nome do paciente foi alterado