Tratamento do Envenenamento por Etilenoglicol com Álcool Etil Oral

Abstract

Envenenamento por Etilenoglicol não é incomum na Índia. Os efeitos nocivos são causados principalmente pelos seus metabolitos tóxicos: ácido glicólico e ácido oxálico. Uma mulher de 70 anos de idade apresentou ao nosso hospital ataxia após ingestão de etilenoglicol. O caso relatado descreve a gestão do envenenamento por etilenoglicol utilizando álcool etílico oral como alternativa ao álcool etílico intravenoso recomendado e ao fomepizol que não estão disponíveis para utilização na Índia. A necessidade de um elevado grau de suspeita clínica, investigações orientadas e instigação precoce de tratamento é de primordial importância em casos de envenenamento por etilenoglicol, pois pode levar a complicações a longo prazo ou mesmo à morte.

1. Introdução

Etilenoglicol popularmente utilizado como anticongelante nos automóveis, é um líquido inodoro e de sabor doce, o que o torna propenso ao consumo acidental. Os efeitos nocivos são causados pelo seu metabolismo em ácidos orgânicos tóxicos: ácido glicólico e ácido oxálico. O álcool etílico intravenoso e o fomepizol são as drogas preferidas para o tratamento do envenenamento por etilenoglicol. Ambos estes agentes são inibidores competitivos da desidrogenase do álcool, a enzima responsável pela metabolização do etilenoglicol nos seus componentes tóxicos. No entanto, como as drogas acima mencionadas não estão licenciadas para utilização na Índia, administrámos álcool etílico oral como tratamento alternativo para o nosso paciente que ingeriu etilenoglicol acidentalmente. Quase não há relatos de casos da Índia em que a terapia com álcool etílico oral tenha sido utilizada com sucesso para tratar envenenamento por etilenoglicol.

2. Relatório de caso

Uma mulher de 70 anos de idade foi levada para o departamento de emergência do nosso hospital de referência de cuidados terciários com um alegado historial de consumo acidental de “refrigerante de carro” seguido de uma instabilidade de marcha cerca de 3 horas mais tarde. Ao exame, a paciente estava sonolenta, mas seguindo ordens verbais. Não havia odor a álcool no hálito. A pontuação do GCS foi 15/15 (E4V5M6). A sua tensão arterial era de 140/80 mm de Hg e a frequência de pulso era de 68 por minuto. A saturação de oxigénio foi mantida no ar ambiente. O ECG era normal, e não foi detectado qualquer défice neurológico focal. A lavagem gástrica foi realizada como a primeira linha de tratamento. As investigações laboratoriais revelaram Na+ 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/L, Cl- 101,1 mEq/L, HCO3- 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, ureia 35 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, glucose aleatória 141 mg/dl, e osmolalidade sérica 323 mOsm/kg. A análise dos gases do sangue arterial mostrou pH 7,322, pCO2 30,7 mmHg, pO2 93,8 mmHg, cBase(B)c -9,1. O exame de urina revelou cristais de oxalato de cálcio. A lacuna aniónica era de 25,1 mEq/L, e a lacuna osmolar era de 17 mOsm/kg-H2O. Os níveis de sangue e urina de etilenoglicol não puderam ser obtidos por falta de tais instalações analíticas na região.

Crystalluria observada no caso é considerada como um indicador importante do consumo de etilenoglicol . A acidose metabólica da lacuna aniónica e a lacuna osmolar elevada deram mais confirmação ao nosso diagnóstico. A terapia com etanol oral foi iniciada a 2,5 ml/kg de etanol a 40% através da sonda nasogástrica. Tendo em conta a acidose metabólica do intervalo de ânion elevado, o doente foi submetido a hemodiálise (HD) durante quatro horas com diálise de elevado potássio. O gluconato intravenoso de cálcio foi administrado durante 10 minutos para a gestão da hipocalcemia. Além disso, foram administradas piridoxina e tiamina. Foi-lhe administrado 100 ml de etanol antes da diálise.

Análise dos gases sanguíneos arteriais de repetição foi realizada após 12 horas, o que mostrou uma melhoria acentuada no estado do paciente. A doente melhorou clinicamente, e as investigações estavam em limites normais com pH 7,416, pCO2 34,7 mmHg, pO2 94,1 mmHg, e cBase(B)c -1,7. A infusão de cálcio foi interrompida. Os electrólitos de repetição estavam dentro dos limites normais com Na+ 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl- 101,3 mEq/L, HCO3- 24,9 mEq/L, e Ca+ 9,4 mg/dl. Durante as 24 horas seguintes, recebeu 400 ml de etanol através do tubo nasogástrico em intervalos de tempo (aproximadamente 35 ml segundo a hora).

Urina de rotina após 48 horas não mostrou cristalúria. A paciente ficou clinicamente estável após 72 horas, com parâmetros laboratoriais dentro do intervalo normal. Não foram detectados danos residuais de órgãos no seguimento.

3. Discussão

A toxicidade do etilenoglicol pode ser descrita em três fases: toxicidade precoce (até 12 horas) compreendendo uma fase depressiva do sistema nervoso central durante a qual o paciente desenvolve estupor, vómitos, e convulsões. Depois, há uma fase cardiorespiratória (12 a 24 horas) após a intoxicação que aparece com o início da taquipneia e hipotensão ou insuficiência cardíaca congestiva. Finalmente, 24 horas após a ingestão, os doentes desenvolvem dor de flanco e cristalúria oxalácea, frequentemente seguida de oligúria e lesão renal aguda. A dose tóxica e letal de 100% de etilenoglicol é documentada como aproximadamente 0,2 ml/kg e 1,4 ml/kg, respectivamente . A maioria do etilenoglicol (quase 80%) é decomposta em ácido glicólico e ácido oxálico por álcool desidrogenase no fígado . Estes metabólitos são responsáveis por acidose metabólica com elevado intervalo de ânion, formação de oxalato de cálcio, e danos adicionais aos órgãos. O ácido oxálico combina com o cálcio para formar oxalato de cálcio, pelo que pode ocorrer hipocalcemia. Existe um intervalo de tempo entre a ingestão e o aparecimento dos sintomas, uma vez que os sintomas de envenenamento se devem aos metabolitos e não ao composto em si. Quanto mais cedo o tratamento for iniciado, melhor é o resultado esperado. Num caso relatado por Nagesh et al., um paciente de 48 anos de idade que se apresentou ao hospital aproximadamente 5 horas após o consumo de etilenoglicol já tinha desenvolvido complicações graves e mais tarde sucumbiu ao mesmo devido a graves lesões orgânicas .

Etanol intravenoso, fomepizol, e hemodiálise são as terapias mais importantes em pacientes com envenenamento por etilenoglicol. A Academia Americana de Toxicologia Clínica recomenda o fomepizol como o tratamento preferido em tais casos. O fomepizol é um agente relativamente mais recente com indicação específica para o envenenamento por etilenoglicol e foi aprovado pela US Food and Drug Administration . Tem uma vantagem distinta sobre outros porque é fácil de titular e não causa depressão do sistema nervoso central, hipoglicémia, etc. . Num caso relatado por Buchanan et al., um paciente com doses elevadas de consumo de etilenoglicol foi tratado apenas com fomepizol sem hemodiálise (HD); continuaram a sugerir que o tratamento com fomepizol pode ser viável mesmo em doses elevadas de consumo de etilenoglicol, desde que a função renal seja mantida . Caso semelhante foi documentado por Velez et al., onde o paciente com dose maciça de consumo de etilenoglicol foi tratado com fomepizol e medidas básicas de apoio .

Both etanol e fomepizol inibem a desidrogenase do álcool na etapa inicial do metabólico. Como o fomepizol e o álcool etílico IV não estão disponíveis na Índia, administrámos etanol oral através do tubo nasogástrico ao nosso paciente. Welman et al. usaram etanol oral para tratar o envenenamento por etilenoglicol no Reino Unido. Foram capazes de monitorizar os níveis sanguíneos de etanol e etilenoglicol no seu paciente. Laher et al. utilizaram etanol oral para tratar três casos de envenenamento por etilenoglicol em África. A concentração alvo de etanol nesse tratamento é fixada em 100-150 mg/dl . A manutenção de níveis adequados de etanol é difícil na prática diária; portanto, são obrigatórios testes frequentes e ajustes de infusão. Não foi possível monitorizar os níveis sanguíneos de etanol no nosso caso, devido à falta de instalações laboratoriais. Dializámos o nosso paciente tendo em conta a elevada acidose metabólica do anião. Eventualmente, ela melhorou com álcool etílico oral e HD. A acidose foi corrigida, o débito urinário foi retomado, e ela teve alta sem complicações residuais. O tratamento com hemodiálise é recomendado no cenário de ingestão conhecida de etilenoglicol se houver uma acidose metabólica com elevado intervalo de ânions, independentemente do nível de drogas, ou se houver evidência de danos orgânicos finais. A mortalidade no envenenamento por etilenoglicol é de cerca de 27% .

O envenenamento por etilenoglicol permanece uma causa subdiagnosticada de acidose metabólica, especialmente nos departamentos de emergência. A história médica detalhada nem sempre está disponível devido ao estado mental alterado de alguns pacientes no momento da apresentação. Em todos os casos com acidose metabólica com elevado intervalo de ânion e intervalo osmolar elevado, o envenenamento por etilenoglicol deve ser considerado, a menos que haja qualquer outra causa definitiva sugerida. A estimativa dos níveis sanguíneos de etilenoglicol não é uma facilidade facilmente disponível no cenário indiano, por isso precisamos de confiar mais em fortes índices de suspeita, investigações laboratoriais de rotina, e resultados clínicos.

O caso relatado realça a importância da terapia oral com álcool etílico onde o álcool etílico intravenoso e o fomepizol não estão disponíveis. O etanol oral quando suplementado com hemodiálise atempada (HD) leva a uma melhoria clínica sem complicações residuais. A meia-vida de eliminação do etilenoglicol é de aproximadamente 3 horas; portanto, os pacientes que se apresentam ao hospital muito mais tarde não são susceptíveis de beneficiar da terapia com etanol, independentemente da via de administração. Nesses casos, a hemodiálise deve ser escolhida como a principal modalidade de tratamento para remover os metabolitos do etilenoglicol do sistema. A nossa paciente apresentou-se cedo ao departamento de emergência com um histórico definido de consumo de refrigerante, ela tinha preservado a função renal, e começámos o tratamento o mais cedo possível, o que levou a um bom resultado. O nosso relatório de caso ajudará os médicos na gestão de um caso de envenenamento por etilenoglicol, especialmente em ambientes com recursos limitados.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.