Trazer luz às sirenes da noite: laringoscopia na catatronésia durante o sono
Para os Editores:
A catatronésia é um distúrbio raro do sono caracterizado por gemidos e expiração prolongada limitada ao sono alternado com respiração normal que pode ocorrer em todas as fases do sono. Após a sua primeira descrição em 1983 1, a catathrenia foi recentemente introduzida na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono 2. Embora a patogénese exacta permaneça desconhecida, a catathrenia tem sido considerada uma parassónia. Diagnósticos diferenciais importantes incluem gemidos durante convulsões epilépticas, apneia central do sono, laringoespasmo relacionado com o sono, ronco expiratório e estridor.
A maioria dos pacientes queixa-se de angústia social na sua parceria, e apenas uma minoria sofre de sonolência diurna excessiva (SED). O tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) demonstrou ser eficaz em alguns pacientes 3.
Existem teorias de postulação severa sobre o mecanismo subjacente. Ortega-Albas et al. 4 assumiram que o mecanismo subjacente era uma disfunção envolvendo os neurónios pós-inspiratórios que têm ligações inibitórias entre eles. Esta hipótese explica apenas algumas das características clínicas da catathrenia, tais como a falta de aumento da pressão intratorácica durante a expiração, mas não necessariamente o gemido. Embora a maioria dos pacientes apresente resultados laringoscópicos normais durante o exame diurno, alguns autores sugerem um encerramento parcial da glote como causa do gemido, mas isto nunca foi provado.
Fizemos laringoscopia durante a sedação profunda utilizando propofol numa mulher de 29 anos sem comorbitos, que foi transferida para a avaliação de gemidos nocturnos, SED (Escala de Sonolência Epworth 17 em 24 pontos), e exercício induzido e ocasional dispneia nocturna, começando 15 anos antes. Um exame pulmonológico, incluindo broncoscopia, não revelou asma nem qualquer estenose das vias aéreas superiores ou da traqueia.
O exame otorrinolaringológico mostrou uma diminuição da mobilidade da corda vocal direita; houve um ligeiro deslocamento medial da aritenoide direita, mas uma tomografia computorizada cervical não revelou lise nem deslocação ou malformação da aritenoide. A fonação não foi afectada.
Uma polissomnogafia vídeo mostrou um índice de apneia-hipopneia de 5 eventos-h-1; a saturação mínima de oxigénio foi de 94%. O ronco não era detectável mas durante os principais períodos de movimento rápido dos olhos (REM) e sono não REM, foram observados gemidos e expiração prolongada (fig. 1a-b); os critérios de diagnóstico de catathrenia foram cumpridos e todos os principais diagnósticos diferenciais foram excluídos.
a, b) gemidos expiratórios durante a expiração prolongada. a) Um segmento polissonográfico de uma época de 60-s mostrando electroencefalograma (C4), movimentos oculares esquerdo e direito, ronco, fluxo de ar oronasal, canais de esforço torácico e abdominal, saturação de oxigénio, tensão transcutânea de dióxido de carbono e frequência cardíaca. Notar os sons de gemidos expiratórios e a expiração prolongada (vermelho). b) Polissonograma mostrando partes de uma época de 60-s (fase 2 do sono). Pode ser visto um episódio típico de catathrenia que se assemelha à apneia central. Note-se a inalação profunda no início, seguida de uma exalação prolongada com gemidos. c, d) Descobertas da laringoscopia de fibras sob sedação profunda (propofol). c) O exame mostra a glote aberta na inspiração. d) Durante a expiração, foi observado um fechamento da glote. Isto resultou numa fonação “normal” causando o gemido característico da catathrenia.
Laryngoscopia sob sedação profunda mostrou a glotte aberta na inspiração, mas durante a expiração, foi observado um fechamento subtotal da glotte, causando o gemido típico da catathrenia (fig. 1c e d). Durante o gemido, as cordas vocais realizam uma adução expiratória activa seguida de uma vibração; assim, o mecanismo do gemido é semelhante a uma fonação normal.
Due to the EDS, começámos o tratamento com CPAP nasal a uma pressão fixa de 8 cmH2O, levando a uma redução significativa do gemido nocturno e a um melhor bem-estar durante o dia.
Esta é a primeira descrição de uma laringoscopia num paciente adormecido com catatrónia. A adução activa das cordas vocais durante a expiração apoia fortemente a hipótese de uma fonação causadora do gemido e, portanto, da natureza parassómica da catathrenia. Enquanto subsistirem muitas questões sem resposta, especialmente no que diz respeito ao mecanismo fisiopatológico subjacente ao encerramento activo expiratório das cordas vocais, será razoável tentar um ensaio de CPAP em doentes que possam querer tratamento.
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