Técnica de Drenagem Biliar Percutânea

A drenagem biliar percutânea (PBD) começa com a realização de colangiografia transhepática percutânea (PTC). Uma vez que a agulha esteja na conduta biliar, um fio de 0,018″ é avançado. Após o fio ser passado para uma posição segura na árvore biliar, a agulha é removida. Para outras intervenções, é necessário um fio maior (por exemplo, 0,035-in. ou 0,038-in.). Uma bainha do sistema coaxial pode ser passada sobre o fio 0,018-in., e os dois componentes internos (fio e dilatador coaxial interno) podem então ser removidos para permitir a passagem do fio maior.

O conjunto de montagem, que consiste numa bainha externa de fluoropolímero (Teflon; DuPont, Wilmington, DE), uma bainha interna de fluoropolímero (Teflon; DuPont), e uma cânula metálica, é avançada sobre o fio. Dois conjuntos em uso comum são o sistema de introdução Accustick (Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) e o conjunto de acesso percutâneo Neff (Cook, Bloomington, IN).

Após a ponta estar na conduta biliar, as duas bainhas exteriores de fluoropolímero são avançadas sobre o fio. Quando as bainhas estão em posição, a bainha interior e o rigidificador são removidos, deixando a bainha exterior para trás. Esta bainha externa tem um diâmetro interno de 4-French e um cateter de 4-French através do qual um fio de 0,035- ou 0,038-in. pode ser passado.

Cholangiografia com mais injecção de um agente de contraste pode ser realizada nesta fase para melhorar a delimitação do nível de obstrução. A bílis deve ser aspirada para descomprimir o ducto biliar antes da injecção de meio de contraste para um colangiograma.

Um cateter 4-French com curva distal (por exemplo, cateter Berenstein) e um fio-guia hidrofílico de 0,035″ são normalmente utilizados para atravessar a lesão obstrutiva. Quando a obstrução é de alta qualidade e as condutas biliares estão gravemente dilatadas, pode não ser possível atravessar a obstrução. Nestes casos, a drenagem externa pode ser tentada durante alguns dias para descomprimir o sistema biliar, e outra tentativa pode ser feita mais tarde.

Após o cateter ser avançado para o duodeno, o fio é trocado por um fio-guia rígido (por exemplo, Amplatz superstiff wire; Cook). (Ver a imagem abaixo.) O cateter e a bainha são removidos, e um cateter de drenagem biliar é avançado.

Um fio rígido é avançado para o intestino delgado e utilizado para fazer avançar o cateter biliar para o intestino delgado.

Vários cateteres de drenagem biliar estão disponíveis. Os cateteres normalmente utilizados têm um laço de cauda de porco de retenção. A extremidade deste cateter é reformada após a ponta do cateter estar em posição no duodeno e após o endurecedor interno ser removido (ver a imagem abaixo). A localização do orifício lateral proximal é verificada através da injecção de material de contraste para garantir que está no canal biliar e não intraparenquimatoso; o posicionamento incorrecto pode levar a fugas de pericatéter ou hemobilia. A fixação interna é obtida utilizando uma sutura de retenção de laço.

dreno biliar interno-externo num paciente com obstrução do ducto biliar comum (CDB).

Os catéteres também são fixados à pele utilizando material de sutura como a malha de polipropileno 2-0. O cateter deve ser inicialmente deixado à drenagem por gravidade externa. Uma tampa pode ser colocada após alguns dias quando a bílis está livre de sangue e quando o paciente está afebril.

Os doentes devem ser instruídos sobre os cuidados de rotina com o cateter, caso recebam alta em casa após o procedimento. O cateter deve ser lavado com 5-10 mL de água estéril ou solução normal de cloreto de sódio, pelo menos de 24 em 24 horas, para evitar a recolha de resíduos e o bloqueio do cateter. Os cateteres devem ser trocados a cada 3-4 meses porque são propensos à rotura e oclusão ao longo do tempo. Alguns autores defendem a troca ainda mais frequente do que isto.

Os doentes devem ser instruídos a destamparar o cateter para que este seja colocado para drenagem externa em caso de aparecimento de febre. Se a febre ocorrer, é normalmente necessária uma investigação mais aprofundada, pois presume-se que seja devida ao bloqueio do cateter e à colangite resultante até prova em contrário.

Alternativos à drenagem padrão

A drenagem biliar guiada por ultra-sons endoscópicos (EUS-BD) é uma alternativa eficaz para a drenagem biliar após uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica falhada (ERCP). A EUS-BD pode ser dividida em três técnicas diferentes, como se segue:

• EUS-ERCP técnica de rendezvous
• drenagem biliar anterógrada guiada por EUS
• EUS-drenagem transluminal biliar guiada

EUS-Bd foi realizada em combinação com ERCP num esforço para reduzir a obstrução biliar recorrente.