Um Guia do DSM-5
DSM-5 Revisões
Em desenvolvimento há mais de uma década, a quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM-5) é agora uma realidade. O lançamento oficial do manual foi anunciado numa conferência de imprensa de manhã cedo, a 18 de Maio de 2013, na Reunião Anual da Associação Psiquiátrica Americana em São Francisco, Califórnia.
Reavivar o principal recurso de diagnóstico da psiquiatria requer trabalho – anos de planeamento, condução de ensaios de campo, revisão, solicitação de feedback público, revisão de novo – e o esforço levou a um guia renovado para o diagnóstico psiquiátrico. Novos diagnósticos foram acrescentados, outros alterados ou combinados. Alguns critérios inicialmente propostos suscitaram tanta controvérsia pública e profissional que acabaram por ser retirados do projecto final. Mas talvez as alterações mais significativas ao manual sejam conceptuais: remoção do sistema multiaxial, adição de uma abordagem de diagnóstico dimensional, e reorganização da ordem dos capítulos e agrupamento de perturbações.
O actual sistema de diagnóstico 5-axial foi removido do DSM-5 em favor de documentação de diagnóstico nãoaxial. A nova abordagem combinará os antigos eixos I, II, e III com notações separadas para factores psicossociais e contextuais (antigo eixo IV) e incapacidade (antigo eixo V). Para além dos diagnósticos categóricos, uma abordagem dimensional permite aos clínicos classificar as perturbações ao longo de um continuum de gravidade que eliminará em grande parte a necessidade de condições “não especificadas (NOS)”, agora denominadas condições “não definidas noutro lugar” (NED)”. O sistema de diagnóstico dimensional também se correlaciona melhor com o planeamento do tratamento.
Furthermore, a ordem revista dos capítulos pretende reflectir melhor os avanços na compreensão das vulnerabilidades subjacentes da doença, bem como as características sintomáticas das perturbações da saúde mental. Finalmente, foram acrescentados ou revistos critérios de diagnóstico para algumas perturbações e estão incluídos na Secção 2 do manual, enquanto que os que requerem investigação adicional estão incluídos na Secção 3 (apêndice).
Críticas do DSM-5 levantaram a preocupação de que pode ser demasiado cedo para criar uma nova classificação das doenças psiquiátricas. A questão principal é se houve avanços suficientes na compreensão fisiopatológica, fenomenológica e terapêutica das doenças mentais para justificar uma revisão do DSM. Embora o objectivo final seja basear os diagnósticos principalmente em critérios objectivos e, idealmente, biologicamente mensuráveis, a psiquiatria ainda está infelizmente longe deste objectivo.
Esta controvérsia tem sido expressa nos comentários iniciais do director do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), Thomas Insel, que apelou ao desenvolvimento de uma nosologia mais biológica das doenças mentais. Num post de blogue publicado no website do NIMH, o Dr. Insel apontou o novo projecto NIMH Research Domain Criteria (RDoC) como uma possível ferramenta de diagnóstico de substituição no futuro, que incorporará genética, imagiologia e outros dados num novo sistema de classificação e como “um primeiro passo para a medicina de precisão”. Numa declaração conjunta posterior do Dr. Insel e do recém-nomeado presidente da Associação Psiquiátrica Americana Jeffrey Lieberman, ambos comentaram que o DSM e a Classificação Internacional de Doenças (CID) “continuam a ser o padrão de consenso contemporâneo sobre a forma como as perturbações mentais são diagnosticadas e tratadas”, e que “o que pode ser realisticamente viável hoje em dia para os profissionais já não é suficiente para os investigadores”. No entanto, ambos reconheceram também que “olhando para o futuro, lançando as bases para um futuro sistema de diagnóstico que reflicta mais directamente a ciência moderna do cérebro, exigirá abertura para repensar as categorias tradicionais. É cada vez mais evidente que as doenças mentais serão melhor compreendidas como perturbações da estrutura e função do cérebro que implicam domínios específicos de cognição, emoção e comportamento”, o que está no cerne da iniciativa RDoC. Todas estas afirmações convergiram na crença de que “o DSM-5 e o RDoC representam quadros complementares, não concorrentes, para este objectivo”
Neste contexto, os membros do comité DSM-5 tentaram uma revisão racional dos critérios do DSM-IV com base na investigação longitudinal, incorporando dados sobre a aparente relação de certos diagnósticos entre si, incluindo semelhanças nas vulnerabilidades subjacentes, características dos sintomas, e trajectórias da doença. Globalmente, a maioria dos diagnósticos e critérios relevantes incluídos no DSM-5 permanecem idênticos, ou semelhantes, aos do DSM-IV. Contudo, as actualizações são significativas e representam uma nova era de diagnóstico em psiquiatria.
O que se segue é um guia que destaca as principais adições e revisões na nova edição do DSM-5.