Quality in HealthRoot Cause Analysis in Healthcare

Die Root Cause Analysis ist ein Werkzeug zur Identifizierung von Präventionsstrategien. Sie ist ein Prozess, der Teil der Bemühungen ist, eine Kultur der Sicherheit aufzubauen und die Kultur der Schuldzuweisung zu überwinden. Man kann also sagen, dass die Root Cause Analysis interdisziplinär ist, unter Einbeziehung von Experten aus den Diensten an der Frontlinie, unter Einbeziehung derjenigen, die mit der Situation am besten vertraut sind, unter ständiger Vertiefung durch die Frage nach dem Warum, Wieso, Weshalb auf jeder Ebene von Ursache und Wirkung; ein Prozess, der Veränderungen identifiziert, die an den Systemen vorgenommen werden müssen, und ein Prozess, der so unparteiisch wie möglich ist. Das Ziel einer Root Cause Analysis ist es, herauszufinden, was passiert ist, warum es passiert ist und was man tun kann, um zu verhindern, dass es wieder passiert. Bei der Root Cause Analysis werden grundlegende und mitwirkende Ursachen in einem Prozess entdeckt, der der Diagnose von Krankheiten ähnelt – immer mit dem Ziel vor Augen, eine Wiederholung zu verhindern. Um gründlich zu sein, muss eine Root Cause Analysis die Bestimmung menschlicher und anderer Faktoren, die Bestimmung zusammenhängender Prozesse und Systeme und die Analyse der zugrundeliegenden Ursache-Wirkungs-Systeme durch eine Reihe von Warum-Fragen wie die Identifizierung von Risiken und deren potenziellen Beiträgen und die Bestimmung potenzieller Verbesserungen in Prozessen oder Systemen beinhalten. Um glaubwürdig zu sein, muss eine Ursachenanalyse die Beteiligung der Leitung der Organisation und derjenigen, die am engsten mit den Prozessen und Systemen zu tun haben, beinhalten. Sie sollte auch intern konsistent sein und die relevante Literatur berücksichtigen.