Resolution der rechten Hemidiaphragma-Lähmung nach zervikalen Foraminotomien
Abstract
Einleitung. Die Hemidiaphragmalähmung als Folge einer Lähmung des Nervus phrenicus ist ein gut bekanntes Krankheitsbild. Es gibt nur wenige Fallberichte in der Literatur, die die Auflösung einer Hemidiaphragmalähmung nach einer Operation an der Halswirbelsäule dokumentieren. Dieser Fallbericht dokumentiert unsere Erfahrung mit einem solchen Fall. Fallvorstellung. Ein 64-jähriger Mann wurde mit einer Hemidiaphragma-Lähmung rechts in die orthopädische Abteilung überwiesen. Er hatte eine Vorgeschichte mit Asbestexposition und Polio und wurde zunächst von den Ärzten für Atemwegserkrankungen gesehen und untersucht. Er berichtete auch über intermittierende Nackenschmerzen und ein MRT-Scan zeigte eine rechtsseitige zervikale Foramenstenose. Er unterzog sich einer hinteren rechten C3/4- und C4/5-Foraminotomie, und drei Monate postoperativ hatte sich seine Hemidiaphragma-Lähmung aufgelöst und seine Kurzatmigkeit hatte sich ebenfalls gebessert. Schlussfolgerung. Dieser Bericht dokumentiert einen einzigartigen Fall der Auflösung einer Hemidiaphragma-Lähmung nach posterioren unilateralen zervikalen Foraminotomien.
1. Einleitung
Die Phrenikusnerven (C3/4/5) versorgen die Motorik der Hemidiaphragmen. Die motorische Versorgung jedes Hemidiaphragmas erfolgt ausschließlich über den Nervus phrenicus, so dass Erkrankungen, die den Nervus phrenicus oder seine Nervenwurzeln betreffen, eine Hemidiaphragmalähmung verursachen. Die Hemidiaphragmalähmung als Folge einer Lähmung des Nervus phrenicus ist eine anerkannte medizinische Erkrankung mit vielfältigen Ursachen. Es gibt jedoch nur wenige Fallberichte in der Literatur, die eine Auflösung der Hemidiaphragmalähmung nach einer Operation an der Halswirbelsäule dokumentieren. Bei den bisher beschriebenen Fällen handelt es sich um Patienten mit begleitender Tetraparese, die mit einer Rückenmarksdekompression mit oder ohne Foraminotomie behandelt wurden. Dieser Fallbericht dokumentiert die Auflösung der Hemidiaphragmalähmung und die Verbesserung der Atmungsfunktion mit einer einseitigen zervikalen Nervenwurzeldekompression allein, ein Befund, der bisher nicht beschrieben wurde.
2. Fallbericht
Ein 64-jähriger Mann wurde mit einer Hemidiaphragmalähmung rechts in die orthopädische Abteilung überwiesen. Er hatte sich zunächst bei seinem Hausarzt vorgestellt und über subjektive Kurzatmigkeit nach Stand-up-Paddleboarding berichtet. In der Anamnese wurde eine Asbestexposition und Polio festgestellt. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte ein erhöhtes rechtes Hemidiaphragma (Abbildungen 1 und 2). Eine frühere Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die fünf Jahre zuvor gemacht worden war, zeigte normale Zwerchfellkonturen. Er wurde daraufhin zu den Lungenärzten überwiesen, wo eine CT-Untersuchung des Brustkorbs (die keine intrathorakalen Anomalien ergab) und ein dynamischer fluoroskopischer Schnüffeltest (der eine vollständige Lähmung des rechten Hemidiaphragmas bestätigte) durchgeführt wurden. Er berichtete von harmlosen Verletzungen im Nackenbereich in der Vergangenheit und intermittierenden Nackenschmerzen, wegen denen er zuvor sowohl einen Chiropraktiker als auch einen Osteopathen konsultiert hatte. Es wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt, die eine rechtsseitige zervikale Foramenstenose (mit unbedeckten Wirbeln und osteophytischen Veränderungen der Facettengelenke an C3/4 und C4/5) zeigte (Abbildung 3). Er wurde daher an den orthopädischen Dienst überwiesen. Bei der Untersuchung hatte er keine fokalen Empfindlichkeiten der Halswirbelsäule mit einem gut erhaltenen Bewegungsumfang. Er hatte eine generalisierte Schwächung des rechten Schultergürtels und der oberen Gliedmaßen im Vergleich zur linken Seite (vermutlich sekundär zu seinem Postpolio-Syndrom). Seine Reflexe der oberen Gliedmaßen waren intakt und symmetrisch zur kontralateralen Seite.
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Die zugrundeliegende Ursache für seine Hemidiaphragma-Lähmung, ob sie mit seiner zervikalen Foramenstenose oder dem Postpolio-Syndrom zusammenhing, war unbestimmt (Abbildung 4).
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Nach Einholung mehrerer Facharztmeinungen wurde die Entscheidung getroffen, eine Foraminotomie rechts posterior in Höhe C3/4 und C4/5 durchzuführen, in der Annahme, dass dies keinen Einfluss auf seine Kurzatmigkeit haben könnte. Die Operation verlief ereignislos, ebenso wie die postoperative Genesung. Drei Monate postoperativ hatte sich seine Hemidiaphragmalähmung auf dem Röntgenbild des Brustkorbs vollständig zurückgebildet, und auch seine Kurzatmigkeit hatte sich verbessert (Abbildung 5). Der Vergleich der präoperativen und postoperativen spirometrischen Lungenfunktion zeigte signifikante Verbesserungen bei allen getesteten Parametern: Anstieg der FVC von 3,88L auf 4,86L, FEV1 von 2,44L auf 3,13L, TLC von 5,11L auf 7,65L, FRCpl von 2,61 auf 3,63 und RV von 1,23L auf 2,58L. Eine grafische Darstellung dieser Befunde ist in Abbildung 6 zu sehen. Damit wurde ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt.
3. Diskussion
Der Nervus phrenicus entspringt aus den zervikalen Nervenwurzeln C3-5, wobei die dominante Versorgung aus C4 kommt. Der N. phrenicus ist die einzige motorische Versorgung der Hemidiaphragmen und liefert auch propriozeptive Fasern für den zentralen Teil jedes Hemidiaphragmas. Häufige Ursachen für eine Phrenikuslähmung sind idiopathisch, maligne Erkrankungen (primärer Lungentumor oder metastatische Erkrankung), Traumata (penetrierende Verletzungen und postoperativ, nach zentralem Venenkatheter und zervikaler Manipulation), neuromuskuläre Erkrankungen (Polio oder Multiple Sklerose), Entzündungen (Pneumonie oder HSV), Plexus brachialis und direkte Kompression (Aortenaneurysma). Bei mehr als zwei Dritteln der Patienten bleibt die Ätiologie der Zwerchfelllähmung jedoch unerkannt.
Es ist möglich, dass diese idiopathischen Fälle durch eine unerkannte Nervenwurzelkompression in der Halswirbelsäule verursacht werden. Poliomyelitis kann zu einer Degeneration der Vorderhornzellen führen, die beide Hemidiaphragmen und die akzessorische Atemmuskulatur innervieren. Eine zusätzliche Schädigung der Axone der überlebenden Vorderhornzellen als Folge einer Nervenwurzelkompression kann zu einer klinisch bedeutsamen Atemstörung führen, wie sie bei diesem Patienten auftrat.
Akute Dyspnoe infolge einer Zwerchfelllähmung kann auch nach einem leichten HWS-Trauma auftreten. Parke und Whalen beschrieben zwei Patienten mit schwerer zervikaler Myelopathie, die nach einer zervikalen Manipulation eine respiratorische Insuffizienz im Zusammenhang mit einer Lähmung des Nervus phrenicus entwickelten. Merino-Ramirez et al. berichteten ebenfalls über zwei Patienten, die eine Hemidiaphragmalähmung entwickelten, einer nach chiropraktischer zervikaler Manipulation und der andere nach einem Motorradunfall .
Die Beeinträchtigung der Atmung ist eine bekannte Komplikation einer akuten Halswirbelsäulenverletzung, wird aber in weniger akuten Situationen, wie z. B. bei degenerativer Halswirbelsäulen-Spondylose, selten in Betracht gezogen.
Es gibt nur wenige Fallberichte in der Literatur, die die Auflösung einer Zwerchfelllähmung aufgrund einer Kompression der Halsnervenwurzel nach einer Operation an der Halswirbelsäule dokumentieren. Hayashi et al. berichteten über einen 64-jährigen Mann mit Dyspnoe, der eine beidseitige Hemidiaphragma-Lähmung als Folge einer zervikalen Spondylose hatte. Nach einer zervikalen Laminoplastik bildete sich seine Zwerchfelllähmung vollständig zurück, und seine Atemsymptome und Spirometrie verbesserten sich ebenfalls. Fregni et al. berichteten über einen Fall von Phrenikusparese bei einem 53-Jährigen mit zervikaler spondylotischer Myelopathie . Buszek et al. berichteten über einen Fall von linksseitiger Hemidiaphragmalähmung mit Kurzatmigkeit als Folge einer Kompression des Foramen neurale C3/4, die sich nach Laminektomie vollständig zurückbildete. Rudrappa und Kokatnur berichteten über einen 64-jährigen Mann mit akuter Kurzatmigkeit und Dyspnoe und einem erhöhten linken Hemidiaphragma mit schwerer zervikaler Spondylose im MRT. Nach der Dekompression des Rückenmarks verschwanden seine respiratorischen Symptome. Yu et al. berichteten über den Fall eines 82-jährigen Mannes, der sich mit Atembeschwerden vorstellte. Er unterzog sich einer kardialen Angiographie und schließlich einer dreifachen Koronararterien-Bypass-Transplantation, die seine Symptome nicht verbesserte. Daraufhin entwickelte er eine generalisierte Schwäche, und ein MRT zeigte eine zentrale C2-7-Kanalstenose und eine Myelomalazie. Nach einer Laminektomie und einer instrumentierten Fusion verschwanden seine respiratorischen Symptome vollständig. Unseres Wissens ist dies der erste Fall, der eine Auflösung der Hemidiaphragmalähmung und eine Verbesserung der subjektiven und objektiven Atmungsfunktion allein nach zervikalen Foraminotomien zeigt.
Es gibt zahlreiche Studien in der Literatur, die eine beeinträchtigte Atmungsfunktion bei Patienten mit zervikaler Pathologie zeigen. Ishibe und Takahashi verglichen 84 Patienten mit zervikaler Pathologie mit einer altersgleichen Kontrollgruppe von Patienten ohne zervikale Pathologie und fanden heraus, dass die Patienten in der zervikalen Gruppe eine signifikant niedrigere Atemfunktion (Vitalkapazität und prozentuale forcierte Vitalkapazität) hatten. Innerhalb der zervikalen Gruppe wiesen diejenigen mit einer stärker ausgeprägten cephaladalen Pathologie (C4 und cephalad) eine schwerere respiratorische Dysfunktion auf. Postoperativ zeigte sich, dass die Patienten in der zervikalen Gruppe mit cephaladem Verlauf eine signifikant verbesserte Atemfunktion aufwiesen. In ähnlicher Weise berichteten Yanaka et al. über 12 Patienten mit zervikaler Myelopathie, die mit Laminoplastie behandelt wurden. Es wurde eine prä- und postoperative Spirometrie durchgeführt, und es wurde festgestellt, dass das Tidalvolumen signifikant anstieg.
4. Schlussfolgerung
Gleich anderen Fallberichten in der Literatur dokumentiert dieser Bericht einen Fall, in dem sich die Lähmung des rechten Hemidiaphragmas nach Dekompression der C4- und C5-Nervenwurzel durch hintere zervikale Foraminotomien (C3/4- und C4/5-Ebene) auflöste, ein Befund, der bisher nicht beschrieben wurde. Obwohl selten, sollte eine zervikale Nervenwurzelkompression als Ursache einer Lähmung des N. phrenicus bei Patienten mit Hemidiaphragmalähmung und respiratorischen Symptomen in Betracht gezogen werden, da eine chirurgische Behandlung zu einer Auflösung der Lähmung und einer möglichen Verbesserung der respiratorischen Symptome führen kann.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.