Seitliche Seitenbandverletzung des Knies

Definition/Beschreibung

Das laterale Seitenband (LCL) oder fibuläres Seitenband, ist einer der Hauptstabilisatoren des Kniegelenks mit der primären Aufgabe, übermäßige Varus- und posterior-laterale Rotation des Knies zu verhindern. Obwohl weniger häufig als andere Bandverletzungen, wird eine Verletzung des lateralen Kollateralbandes (LCL) des Knies am häufigsten nach einem energiereichen Schlag auf das anteromediale Knie gesehen, der eine Hyperextension und extreme Varuskraft kombiniert. Das LCL kann auch bei einer kontaktlosen Varusbelastung oder kontaktlosen Hyperextension verletzt werden. Das LCL tritt am häufigsten bei Sportarten (40 %) mit hohen Dreh- und Sprunggeschwindigkeiten wie Fußball, Basketball, Skifahren, Fußball oder Hockey auf. Tennis und Gymnastik haben nachweislich die höchste Wahrscheinlichkeit einer isolierten LCL-Verletzung.

Das LCL kann verstaucht (Grad I), teilweise gerissen (Grad II) oder vollständig gerissen (Grad III) sein. Das LCL wird selten alleine verletzt und daher sind zusätzliche Schäden des vorderen Kreuzbandes (ACL), des hinteren Kreuzbandes (PCL) und der hinteren seitlichen Ecke (PLC) zusammen mit dem LCL üblich, wenn die seitlichen Kniestrukturen verletzt werden .

Klinisch relevante Anatomie

Das LCL ist eine schnurförmige Struktur des Arcuate-Ligament-Komplexes, zusammen mit der Biceps-femoris-Sehne, dem Popliteus-Muskel und der Popliteus-Sehne, dem Popliteus-Meniskus- und Popliteus-Fibularis-Band, dem schrägen Popliteus-, Arcuate- und Fabellofibularis-Band und dem lateralen Gastrocnemius-Muskel.

Das LCL ist eine starke Verbindung zwischen dem lateralen Epikondylus des Femurs und dem Fibulakopf, mit der Funktion, der Varusbelastung des Knies und der tibialen Außenrotation zu widerstehen und somit ein Stabilisator des Knies. Wenn das Knie auf mehr als 30° gebeugt ist, ist das LCL locker. Bei Streckung des Knies wird das Band gedehnt.

Für eine detailliertere Anatomie des LCL siehe Anatomie des LCL.

Epidemiologie/Etiologie

In den Vereinigten Staaten haben 25 % der Patienten, die mit akuten Knieschmerzen in die Notaufnahme kommen, eine Seitenbandverletzung. Die höchste Inzidenz ist bei Erwachsenen im Alter zwischen 20-34 und 55-65 Jahren zu verzeichnen. Von den Seitenbandverletzungen werden MCL-Verletzungen häufiger gesehen als LCL-Verletzungen. Begrenzte Studien haben gezeigt, dass isolierte LCL-Verletzungen häufiger bei Frauen und in Hochkontaktsportarten auftreten.

Charakteristika/Klinische Präsentation

Akut

Patienten mit einer akuten LCL-Verletzung stellen sich mit einer Anamnese eines akuten Vorfalls vor, der am häufigsten aus einem Schlag auf das mediale Knie in voller Streckung oder extremer kontaktloser Varusbeugung besteht. Schmerzen, Schwellungen und Ekchymosen sind oft an der seitlichen Gelenklinie vorhanden, zusammen mit Schwierigkeiten bei der vollen Gewichtsbelastung. Weniger häufige Beschwerden bestehen in einem Schubgang, Fußstampfen in der Mitte des Standes, Parästhesien in der lateralen unteren Extremität sowie Schwäche und/oder Fußsenkung.

Bei der Untersuchung kann ein Patient mit einer akuten LCL-Verletzung ein reduziertes Bewegungsausmaß, Instabilität/Nachgeben bei der Gewichtsbelastung sowie eine Schwäche des Quadrizeps (Unfähigkeit, ein gerades Bein anzuheben) aufweisen.

Subakut

Patienten mit einer subakuten LCL-Verletzung zeigen Schmerzen im lateralen Knie, Steifheit bei Beugung oder Streckung, allgemeine Schwäche und mögliche Instabilität/Weggleiten.

Chronisch

Patienten mit einer chronischen LCL-Verletzung präsentieren sich mit unspezifischen Knieschmerzen, signifikanter Schwäche in der gesamten kinetischen Kette sowie möglicher Instabilität und maladaptiven Bewegungsmustern.

Differenzialdiagnose

Aufgrund seiner Nähe zu den umgebenden Strukturen treten LCL-Verletzungen oft zusammen mit anderen Bandverletzungen auf, einschließlich ACL, PCL und PLC, und werden häufig zusammen mit Knieluxationen gesehen. Obwohl nicht so häufig, können Meniskusrisse/-verletzungen auch mit einer LCL-Verletzung auftreten. Andere Diagnosen wie z. B. eine Popliteus-Avulsion, ein Iliotibialband-Syndrom und eine distale Hamstring-Tendinopathie müssen ausgeschlossen werden.

Physikalische Untersuchung

Die Informationen, die während einer subjektiven Beurteilung gesammelt werden, liefern wichtige Informationen, die für eine Diagnose notwendig sind. Die Durchführung einer umfassenden körperlichen Untersuchung ermöglicht es dem Arzt, die am besten geeignete Differenzialdiagnose zu stellen. Bei der Beobachtung zeigen Patienten mit Verdacht auf eine LCL-Verletzung eine Schwellung, Ekchymose und möglicherweise eine erhöhte Wärme entlang der seitlichen Gelenklinie. Es sollte eine vollständige ROM-Beurteilung sowie eine sorgfältige Betrachtung der Palpation entlang der lateralen Gelenklinie durchgeführt werden. Wenn möglich, sollte eine Ganganalyse durchgeführt werden, um den klassischen „Varusschub“ zu erkennen, der bei LCL-Verletzungen häufig vorkommt. Eine isolierte LCL-Verletzung ist selten, daher sollten spezielle Tests durchgeführt werden, um begleitende Band-, Meniskus- oder Weichteilverletzungen festzustellen.

Objektive Beurteilung:

1. Beobachtung
2. Palpation
3. Aktiver Bewegungsumfang (ROM)
4. Muskeltest
5. Ganganalyse
6. Spezielle Tests
7. Neurologische Untersuchung (falls erforderlich)

Spezielle Tests:

• Varusbelastungstest – Der nützlichste Spezialtest bei der Beurteilung einer LCL-Verletzung. Bei stabilisiertem Oberschenkel wird eine Varuskraft mit besonderem Augenmerk auf die seitliche Gelenklinie ausgeübt. Der Test wird zunächst in 30 Grad Flexion durchgeführt. Erhöhte Laxität oder Lückenbildung ist ein Hinweis auf eine LCL-Verletzung mit möglicher Beteiligung des PLC. Der Test wird dann mit dem Knie in voller Extension durchgeführt. Eine verbesserte Stabilität deutet auf eine isolierte LCL-Verletzung hin, während eine anhaltende Lücke ein positiver Test für eine LCL- und PLC-Verletzung ist.

• Test der externen Rotation Recurvatum – In Rückenlage des Patienten wird eine suprapatellare Kraft ausgeübt, während die Großzehe zum Anheben und externen Rotieren der Tibia verwendet wird. Eine übermäßige Hyperextension im Vergleich zur unbeteiligten Extremität deutet auf einen positiven Test hin.

• Posterolateraler Schubladentest – In Bauchlage des Patienten wird das Knie auf 90 Grad gebeugt und um 15 Grad nach außen gedreht. Der Untersucher übt dann eine posteriore Kraft auf die Femurkondylen aus. Eine übermäßige posterolaterale Translation ist ein positiver Test und deutet auf eine SPS-Verletzung hin.

• Reverse Pivot Shift – In Bauchlage des Patienten streckt der Untersucher langsam das Knie, während er eine Valgus- und Außenrotationskraft ausübt. Der Test ist positiv, wenn bei 30 Grad ein „Klirren“ zu spüren ist. Der Test muss beidseitig durchgeführt werden, da falsch-positive Ergebnisse an der nicht betroffenen Extremität festgestellt wurden.

• Wählscheiben-Test – In Bauchlage des Patienten stabilisiert der Untersucher den Oberschenkel, während die untere Extremität extern rotiert wird. Der Test wird beidseitig bei 30 Grad und 90 Grad Kniebeugung durchgeführt. Zehn Grad oder mehr Außenrotation ist ein positiver Test und deutet auf eine SPS-Verletzung hin.

*Aufgrund der Wahrscheinlichkeit einer anderen Bandbeteiligung sollten der vordere und der hintere Schubladentest sowie spezielle Tests zur Patellaluxation durchgeführt werden.

Verletzungen der Ligatur werden je nach Schweregrad in drei Grade eingeteilt.

Grad I: Leichte Verstauchung

• Milde Zärtlichkeit und Schmerzen über dem lateralen Kollateralband
• In der Regel keine Schwellung
• Der Varustest in 30° ist schmerzhaft, zeigt aber keine Laxität (< 5 mm Laxität)
• Keine Instabilität oder mechanische Symptome vorhanden

Grad II: Teilriss

• Signifikante Zärtlichkeit und Schmerzen auf der lateralen und posterolateralen Seite des Knies
• Schwellungen im Bereich des Bandes
• Der Varustest ist schmerzhaft und es besteht eine Laxität im Gelenk mit einem klaren Endpunkt. (5 -10mm Laxität)

Grad III: Kompletter Riss

• Die Schmerzen können variieren und können geringer sein als bei Grad II
• Empfindlichkeit und Schmerzen an der lateralen Seite des Knies und an der Verletzung
• Der Varustest zeigt eine deutliche Gelenklaxität (>10mm Laxität)
• Subjektive Instabilität
• Signifikante Schwellung

Ergebnismessungen

• International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form

• Oxford Knee Score

Diagnostische Bildgebung

• 

  Röntgenbilder, die die normale (rechts) und die verletzte (links) Seite vergleichen: (A) anteroposteriore (AP) Ansicht; (B) AP-Stress-Ansicht, 0° Beugung; (C) AP-Stress-Ansicht, 30° Beugung. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6348520/

  Röntgenbilder – AP und laterale Röntgenbilder werden verwendet, um assoziierte strukturelle Verletzungen wie Fibulakopffrakturen/Avulsionen (Arcuate-Zeichen), Avulsionen der Tibiarückseite oder des lateralen Tibiaplateaus (Segond-Fraktur) auszuschließen. Wenn ein Arcuate-Zeichen oder eine Segond-Fraktur zu sehen ist, deutet dies auf eine PLC-Verletzung hin und weitere Untersuchungen des LCL sind angezeigt. Varus- und Posterior-Kniebeanspruchungsbilder werden verwendet, um den Schweregrad von LCL- und PLC-Verletzungen zu bestimmen.

• MRT- gilt als Goldstandard bei der Diagnose von LCL- und PLC-Verletzungen. Koronale und sagittal gewichtete T1- und T2-Bilder haben eine Sensitivität und Spezifität von 90 % bei der Erkennung einer LCL-Verletzung.

• Ultraschall – Ein effektives Hilfsmittel, wenn eine schnelle Diagnose einer LCL-Verletzung erforderlich ist. Bei der Untersuchung kann eine LCL-Verletzung erkannt werden, wenn ein verdicktes und echoarmes LCL vorhanden ist. Wenn ein kompletter Riss vorliegt, kann eine Ultraschalluntersuchung ein erhöhtes Ödem, dynamische Laxität und/oder eine fehlende Faserkontinuität des LCL zeigen.

Medizinische Behandlung

Grad 1 und 2: Akut kann eine LCL-Verletzung vom Grad 1 und 2 mit Ruhe, Eis, Kompression und NSAIDs behandelt werden. Die konservative Behandlung von LCL-Verletzungen wird am häufigsten bei Verstauchungen des Grades I oder II durchgeführt. Die Patienten sollten in der ersten Woche nicht belastet werden und in den folgenden 3 bis 6 Wochen eine Gelenkbandage tragen, während sie eine funktionelle Rehabilitation durchführen, um die mediale und laterale Stabilität zu erhalten.

Grad 3: Akut sollte eine LCL-Verletzung des Grades 3 ebenfalls mit Ruhe, Eis, Kompression und NSAIDs behandelt werden. Verstauchungen des Grades III sind schwerer und es besteht die Möglichkeit, dass auch das vordere Kreuzband, das hintere Kreuzband oder die posterolaterale Ecke beschädigt werden. In diesem Fall ist eine Operation erforderlich, um eine weitere Instabilität des Kniegelenks zu verhindern. Die aktuelle Literatur zeigt, dass eine rekonstruktive Operation die beste Behandlungsoption für LCL-Verletzungen des Grades 3 ist, mit dem Ziel, ein stabiles, gut ausgerichtetes Knie mit normaler Biomechanik zu erreichen. Die chirurgische Behandlung von isolierten LCL-Verletzungen beinhaltet die Rekonstruktion des LCL mit einem Semitendinosus-Autotransplantat.

• Die postoperative Rehabilitation kann in den ersten sechs Wochen eine veränderte Gewichtsbelastung beinhalten. Dies ist wahrscheinlich eine Teilbelastung, aber wenn umfangreiche zusätzliche Operationen durchgeführt wurden, kann es eine Nichtbelastung sein. Eine Knie-Immobilisation kann auch verwendet werden, um die Valgus-/Varus-Belastung des Knies zu begrenzen und die Beugung des Knies während des Gehens zu verhindern. Frühe ROM-Übungen sollten in einer nicht-gewichttragenden Position gefördert werden. Nach der anfänglichen postoperativen Phase kann die normale Reha beginnen, wie in der physiotherapeutischen Behandlung beschrieben. Es ist sinnvoll zu beachten, dass bei einer Meniskusreparatur tiefe Kniebeugen in den ersten vier Monaten vermieden werden sollten.

Physiotherapeutisches Management

Für das allgemeine Management siehe: Management von Bandverletzungen

Wie bei anderen Bandverletzungen, z. B. VKB-Reparaturen oder -Rupturen, kann ein meilensteinbasierter Ansatz verfolgt werden, jedoch sollten die normalen Zeiträume für die Heilung von Weichteilen bei der Gestaltung von Reha-Programmen berücksichtigt werden.

Akutbehandlung

• POLICE oder RICE
• Analgesie
• Behandlung von Ödemen (Schwellungen)
• Ruhigstellung in einer Kniestütze oder verstellbaren Schiene, die eine begrenzte Beugung, aber volle Streckung erlaubt.
• Entlastung des Knies nach Bedarf mit Unterarmgehstützen
• Frühzeitige Mobilisierung des Knies sollte gefördert werden
• Übungen zur Aktivierung des Quadrizeps
• Sicherstellen, dass das gerade Bein angehoben werden kann, ohne dass es zu einer Verzögerung kommt
• Elektrische Stimulation kann ebenfalls verhindern, dass die Muskeln durch die Immobilisation verkümmern.

Subakutes Management

• Volle Gewichtsbelastung – Gangschulung
• Volles AROM des Knies
• Progression der Kraftübungen von Quadrizeps, Gesäß, Gastrocnemius und Hamstrings.
• Krafttraining für die geschlossene Kette

Langzeitmanagement

• Propriozeptionstraining
• Plyometrische Übungen – mit Fokus auf die Reduktion von übermäßiger Varus- oder Außenrotation der Tibia.
• Hochgradige Kräftigung und Belastung der gesamten kinetischen Kette
• Aerobes Training

Klinisches Fazit

Eine Verletzung des lateralen Seitenbandes des Knies kann durch eine Varusbelastung oder Hyperextension des Kniegelenks verursacht werden. Bei einer LCL-Verletzung sind zusätzliche Schäden an ACL, PCL, posterio-lateraler Ecke und seitlichen Kniestrukturen möglich. Bei einer Grad-III-Verstauchung kann eine rekonstruktive Operation erforderlich sein, um eine weitere Instabilität des Kniegelenks zu verhindern. Ein konservatives Management sollte immer die erste Wahl der Behandlung sein.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 Yaras RJ, O’Neill N, Yaish AM. Verletzungen des lateralen Kollateralbandes (LCL) im Knie. StatPearls . 2020 Aug 4.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Beeinträchtigungen der Kniestabilität und Bewegungskoordination: Kniebandverstauchung: Klinische Praxisrichtlinien in Verbindung mit der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit von der orthopädischen Sektion der American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
3. 3.0 3.1 3.2 Recondo JA, Salvador E, Villanúa JA, Barrera MC, Gervás C, Alústiza JM. Laterale stabilisierende Strukturen des Knies: funktionelle Anatomie und Verletzungen bewertet mit MR-Bildgebung. Radiographics. 2000 Oct;20(suppl_1):S91-102.
4. 4.0 4.1 Ricchetti ET, Sennett BJ, Huffman GR. Akutes und chronisches Management von posterolateralen Eckverletzungen des Knies. Orthopedics. 2008 May 1;31(5).
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Lunden JB, BzDUSEK PJ, Monson JK, Malcomson KW, Laprade RF. Aktuelle Konzepte in der Erkennung und Behandlung von posterolateralen Eckverletzungen des Knies. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2010 Aug;40(8):502-16.
6. Pekka Kannus, MD Nonoperative treatment of Grade II and III sprains of the lateral ligament compartment of the knee , Am J Sports Med January 1989 vol. 17 no. 1 83-88
7. Cooper JM, McAndrews PT, LaPrade RF. Posterolaterale Eckverletzungen des Knies: Anatomie, Diagnose und Behandlung. Sports medicine and arthroscopy review. 2006 Dec 1;14(4):213-20.
8. Dr. Pekka Kannus, Markku Järvinen, Nonoperative Treatment of Acute Knee Ligament Injuries, Sportmedizin, 1990, Band 9, S. 244-260 (level of evidence: 3a)
9. Mohamed O, Perry J, Hislop H. Synergy of medial and lateral hamstrings at three positions of tibial rotation during maximum isometric knee flexion. The Knee. 2003 Sep 1;10(3):277-81.