Softmarker im Mitteltrimester-Ultraschall – O&G Magazin

Ultraschall-Softmarker sind keine Auffälligkeiten an sich, sondern Ultraschallbefunde, die auf ein erhöhtes Risiko für zugrunde liegende Auffälligkeiten hinweisen können. Viele dieser Marker bilden sich mit fortschreitender Schwangerschaft zurück. Obwohl einige dieser Marker einen Wert haben können, haben die meisten den Test der Zeit nicht gut überstanden.

Die meisten der frühen Studien über weiche Marker wurden bei Hochrisikopersonen (Frauen über 35 bis 37 Jahre) durchgeführt.1 Diese Studien wurden auch bei Patienten durchgeführt, die keine andere Art von Screening hatten. Down-Syndrom-Screening-Programme sind heute für viele Frauen in Form eines mütterlichen Serum-Screenings im zweiten Trimester oder des genaueren Serum-Screenings im ersten Trimester in Kombination mit der Nackentransparenz verfügbar. Die Hochrisikopatientin ist mit diesen Screening-Tests und auch mit diagnostischen Tests wie der Fruchtwasseruntersuchung und der Chorionzottenbiopsie gut versorgt.

Es könnte sein, dass in den nächsten Jahren alle weichen Marker außer der Nackenfalte (und möglicherweise dem Nasenbein) in Ungnade fallen. Eine aktuelle prospektive Kohortenstudie fand isolierte weiche Marker bei zehn Prozent der normalen Feten und nur 14 Prozent der Down-Syndrom-Feten; die Nackenfalte war der einzige Marker in dieser Studie, der das Risiko für ein Down-Syndrom erhöhte.2

Individuelle Marker

1. Nasenbein im zweiten Trimenon

Dies ist der neueste beschriebene weiche Marker. Es gibt bisher nur wenige groß angelegte Studien von einer kleinen Gruppe von Autoren. Trotzdem sind die vorläufigen Informationen sehr ermutigend. Das Nasenbein kann als fehlend oder hypoplastisch beschrieben werden. Eine Studie zeigte, daß 0.5 Prozent der normalen Feten und 43 Prozent der Trisomie 21 Feten ein fehlendes Nasenbein beim Ultraschall in der 15. bis 20. Woche haben.3 Die Fetal Medicine Foundation Group fand ähnliche Zahlen mit 1.2 Prozent der normalen Feten und 62 Prozent der Trisomie 21 Feten mit fehlendem oder hypoplastischem Nasenbein zwischen 15 und 22 Wochen.3 Wenn diese Zahlen durch größere Studien bestätigt werden, dann könnte dies der empfindlichste weiche Marker werden.

2. Nackenfalte (NF)

Obwohl eine verdickte NF mit einem erhöhten Risiko für Trisomie 21 assoziiert wurde, ist sie ein seltener Befund sowohl bei Down Syndrom als auch bei normalen Feten.4 Die NF entspricht sehr ähnlichem Gewebe an der Rückseite des Halses wie die Nackentransparenz im ersten Trimester, wird aber auf eine andere Weise gemessen. Dieser Befund sollte bei Feten, die zuvor eine dünne Nackentransparenz hatten, selten sein. Wenn die NF nach einer dünnen Nackentransparenz verdickt ist, dann sollten andere mögliche Ursachen in Betracht gezogen werden. Eine verdickte NF kann ein frühes Merkmal eines fetalen Hydrops oder eines zystischen Hygroms sein.

3. Echogener Darm (EB)

Dies ist ein seltener Befund bei normalen Feten. In einer Studie hatten nur 0,6 Prozent der Feten im mittleren Trimenon EB, aber ungefähr 15 Prozent der Trisomie 21 Feten hatten EB.5

Ungefähr 35 Prozent der Feten mit echtem EB haben eine zugrundeliegende Pathologie.6 Blutungen im ersten Trimenon scheinen eine häufige Ursache für EB zu sein (vermutlich durch verschlucktes Blut).7 Eine Anamnese von Blutungen im ersten Trimenon schließt die Möglichkeit anderer Ursachen nicht aus. Es besteht eine Assoziation mit fetalen Infektionen. Eine Serologie für diese Infektionen sollte durchgeführt werden. Es besteht auch eine Assoziation mit Mukoviszidose (aufgrund von Mekonium-Ileus). Die Eltern sollten beraten werden und ein elterlicher Test auf Mukoviszidose-Trägerstatus sollte angeboten werden. Wenn beide Partner nachweislich Träger sind, kann eine Fruchtwasseruntersuchung zur DNA-Analyse des Fötus durchgeführt werden.

4. Verkürzte Röhrenknochen

Verkürzte Humerus- und Femurknochen wurden beide mit einem erhöhten Risiko für Chromosomenanomalien in Verbindung gebracht.8 Es gibt viele Gründe, warum die Röhrenknochen verkürzt sein können. Wenn sie stark verkürzt sind oder ein abnormales Aussehen haben (z. B. mit Verkrümmungen, Frakturen oder verminderter Mineralisierung), kann dies ein Hinweis auf eine Skelettdysplasie sein. Gelegentlich ist die Verkürzung der Röhrenknochen ein Warnzeichen für eine früh einsetzende intrauterine Wachstumsrestriktion. Es wäre ratsam, das Wachstum der langen Knochen in zwei Wochen zu überprüfen.

Nahezu alle bisherigen Studien haben gezeigt, dass der Humerus ein zuverlässigerer Diskriminator für das Down-Syndrom ist als der Oberschenkelknochen.4 Die Messung der Humeruslänge sollte Teil der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung in der Mitte des Trimesters werden.

5. Pyelectasis

Pyelectasis oder grenzwertige Nierenbeckendilatation wird am häufigsten als ein anteroposteriorer Durchmesser des Nierenbeckens von mehr als oder gleich 4 mm beschrieben. Ungefähr 17% der Feten mit Trisomie 21 haben eine Pyelektase. Eine isolierte Pyelektase scheint ein sehr seltener Befund bei Aneuploidie zu sein. Nur etwa einer von 300 Feten mit isolierter Pyelectasis hat tatsächlich Aneuploidie in drei separaten Studien, die über mehr als ein Jahrzehnt berichtet wurden.9,10,11

Eine Meta-Analyse von Softmarkern bestätigte die fehlende Signifikanz dieses Befundes.4 Obwohl die Likelihood Ratio für diesen Marker bei 1,9 lag (1,9 x vorheriges Risiko), variierte das Konfidenzintervall zwischen 0,7 und fünf. Da das 95-prozentige Konfidenzintervall für die Pyelektase über eins liegt, besteht die Möglichkeit, dass das Vorhandensein einer Pyelektase auf der Grundlage der analysierten Studien das Risiko für das Down-Syndrom eher verringert als erhöht.

Pyelektase wurde mit einem erhöhten Risiko für Hydronephrose und postnatalen Harnreflux in Verbindung gebracht. Obwohl diese Patienten im dritten Trimester untersucht werden sollten, ist das Risiko bei leichter Pyelektase sehr gering. Fast keine Fälle mit einer Größe von 4 mm bis 7 mm im zweiten Trimester müssen operiert werden.12

6. Echogener intrakardialer Fokus (EIF)

Echogener intrakardialer Fokus wurde ursprünglich als normale Variante beschrieben und ist nachweislich eine Mikroverkalkung innerhalb des Papillarmuskels.13 Es ist ein häufiger Befund in der Bevölkerung, der bei drei bis fünf Prozent der normalen Feten sichtbar ist. Die EIF verursacht nachweislich keinen funktionellen Herzfehler und wird nicht mit einem erhöhten Risiko für strukturelle Herzanomalien in Verbindung gebracht.14

Die Papillarmuskeln sind oft als echogene Flecken im Ventrikel sichtbar. Sie müssen genauso hell sein wie die angrenzenden Rippen, um als EIF zu gelten, und folglich sind falsch-positive Befunde häufig.

Rezente Studien haben einen Unterschied in der Prävalenz von EIF zwischen ethnischen Gruppen gezeigt. Die erste Studie fand heraus, dass 30 Prozent der asiatischen Frauen einen Fötus mit einem EIF hatten.15 Die ethnische Variation dieses Markers wurde in neueren größeren Studien bestätigt.16

Eine Zusammenfassung der bisherigen Erkenntnisse zeigt, dass, obwohl frühe Arbeiten Belege für die Einführung der EIF als Marker für das Down-Syndrom bei Hochrisikopatienten lieferten, neuere Studien Zweifel an der Rolle dieses Markers in unselektierten oder Niedrig-Risiko-Populationen aufkommen lassen.

Zwei Studien, die bei Niedrig-Risiko-Patienten durchgeführt wurden, zeigten eine isolierte EIF bei nur einem von 626 Down-Syndrom-Feten.17,18 Beide Studien kamen zu dem Schluss, dass die isolierte EIF kein Marker für das Down-Syndrom bei Niedrig-Risiko-Patienten ist (21.839 Patienten insgesamt). Eine dritte Studie wies 176 Fälle von EIF19 nach, innerhalb dieser Gruppe gab es drei Trisomien. Zwei der Trisomien hatten andere Anomalien, die im Ultraschall sichtbar waren. Bei den 141 isolierten EIF-Patienten wurde nur eine einzige Trisomie gefunden, die bei einer 38-jährigen Patientin auftrat. Die Autoren schlussfolgerten daher, dass eine isolierte EIF bei Patientinnen unter 35 Jahren das Risiko einer Aneuploidie nicht erhöht.19 Trotz angemessener Beratung entschieden sich 30 Prozent der Patientinnen in dieser Studie unter 35 Jahren für eine Fruchtwasseruntersuchung, was auf ein signifikantes Potential für fetale Verluste durch die Angabe dieses Markers hinweist.19

Nur wenige Studien haben sich mit Softmarkern bei Patientinnen beschäftigt, die bereits ein Screening hatten. Eine Studie, die sich mit dieser Frage beschäftigte, untersuchte fast 17.000 Schwangerschaften; allen Müttern wurde ein Nackentransparenz- oder Mutterserum-Screening angeboten. Es gab keine Fälle von Trisomie 21 in der Gruppe der Patientinnen, die eine isolierte EIF hatten.20

7. Aderhautplexuszysten (CPC)

Ungefähr ein bis drei Prozent der Normalbevölkerung haben CPCs, die im fetalen Kopf beim Mitteltrimester-Ultraschall identifiziert werden.21 CPCs sind nicht mit einem erhöhten Risiko für das Down-Syndrom verbunden. Sie sind jedoch mit Trisomie 18 assoziiert, bei etwa 30 bis 50 Prozent der Feten mit Trisomie 18 wurden CPCs nachgewiesen.22 Die überwiegende Mehrheit dieser Feten wird jedoch zusätzliche Anomalien haben, wobei schätzungsweise mindestens 80 Prozent der Trisomie 18 Feten im Mitteltrimester-Ultraschall nachweisbare strukturelle Anomalien haben.23 Viele Trisomie 18 Föten werden durch die Nackentransparenz oder durch Serum-Screening-Tests in der Mitte des Trimesters entdeckt.

Rezente Studien haben Zweifel an der Signifikanz von isolierten CPCs aufkommen lassen. Eine Gruppe untersuchte fast 13.000 unselektierte Patienten. Es gab 366 isolierte CPCs und keiner dieser Feten war von Trisomie 18 betroffen.24 Eine andere Studie überprüfte 38 pränatal entdeckte Trisomie 18 Feten. Obwohl 50 Prozent CPCs hatten, wiesen alle diese Feten multiple andere Anomalien auf.25 Eine neuere Studie berichtete über fast 50.000 Patienten26 , darunter 50 mit Trisomie 18 Feten. Die Autoren berichteten über 1060 Fälle von isolierten CPCs mit normalem Erscheinungsbild der Hand. Keiner dieser Feten war von Trisomie 18 betroffen. Es gab jedoch drei Feten mit Trisomie 18, die geballte Hände und CPCs als einzigen Befund hatten. Dies zeigt, wie wichtig es ist, bei allen Mitteltrimester-Ultraschalluntersuchungen eine angemessene Handbewegung (offene Finger) zu beurteilen.26

Schlußfolgerung

Mitteltrimester-Softmarker wurden in die klinische Praxis eingeführt auf der Basis von Studien an Hochrisikopatientinnen und in einer Zeit, als Screening-Tests (außer dem mütterlichen Alter) nicht ohne weiteres verfügbar waren. Neuere Studien haben den Wert dieser Softmarker in Frage gestellt.

Die Technik, das vorherige Risiko einer Patientin durch ein Wahrscheinlichkeitsverhältnis zu modifizieren, um ein neues Risiko zu generieren, wurde als alternativer Weg zur Handhabung von Softmarkern befürwortet, der immer noch dem Prinzip der vollständigen Offenlegung entspricht. Obwohl dies logisch erscheint und falsch-positive Ergebnisse deutlich reduzieren sollte, bleiben Probleme mit diesem Ansatz bestehen. Erstens wird die Signifikanz von EIF und CPCs auf der Grundlage neuerer Veröffentlichungen angezweifelt. Zweitens ist es möglicherweise nicht sinnvoll, ein Risiko, das aus einem Test mit einer bis zu 90-prozentigen Erkennungsrate generiert wird, durch ein Risiko zu modifizieren, das aus einem Ultraschallbefund mit einer schlechten Erkennungsrate generiert wird. Drittens deutet die Literatur darauf hin, dass sich einige Frauen mit niedrigem Risiko trotz Beratung aus iatrogener Angst für eine Amniozentese entscheiden; einige dieser Schwangerschaften werden fehlgeboren. Das Prinzip Primum non nocere („Zuerst keinen Schaden anrichten“) muss berücksichtigt werden.

Das Journal of Ultrasound in Medicine veröffentlichte eine redaktionelle Stellungnahme, die von 22 der führenden Spezialisten für pränatale Bildgebung in den Vereinigten Staaten unterzeichnet oder unterstützt wurde.27 Die Stellungnahme erklärte, dass isolierte CPCs (bei denen speziell nach geballten Händen gesucht und diese ausgeschlossen wurden) oder isolierte EIF das Risiko einer Aneuploidie nicht erhöhen. Die Autoren erklärten weiter, dass Ärzte diese Befunde nicht mit der Patientin besprechen müssen, da sie als normale Variante angesehen werden können.27 Die Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists (AAOGU) veröffentlichte ebenfalls eine Konsenserklärung, die empfiehlt, diese Befunde nicht zu melden.28

Das britische National Institute for Health and Clinical Excellence hat eine Leitlinie für die Schwangerenvorsorge erstellt, die zu folgendem Schluss kommt: ‚Das Vorhandensein eines isolierten weichen Markers, mit Ausnahme einer erhöhten Nackenfalte, bei der Routineuntersuchung von Anomalien sollte nicht zur Anpassung des a priori Risikos für das Down-Syndrom verwendet werden‘.29

Der Autor ist der Meinung, dass die aktuelle Literatur eine Politik unterstützt, CPCs oder EIF bei Frauen mit niedrigem Risiko nicht zu melden. Es gibt zwei Voraussetzungen: Die Hände müssen gesehen worden sein, dass sie nicht geballt sind; und der Scan muss von ausreichender Qualität sein, um vernünftigerweise zu erwarten, dass größere Anomalien entdeckt werden. Wenn die Ansichten unvollständig oder schwierig sind, sollte eine Zweitmeinung eingeholt werden, nicht um den Softmarker zu überprüfen, sondern um klarere Ansichten zu erhalten. Jeder der anderen Marker in diesem Artikel hat Auswirkungen, die über das Risiko eines Down-Syndroms hinausgehen, und muss daher weiterhin beim Mitteltrimester-Ultraschall untersucht werden.