Tibiaknochenfrakturen bei Jugendlichen

Einführung

Die Tibiaknochenfraktur ist eine relativ seltene Verletzung mit einer berichteten Inzidenz von 0.Die Inzidenz liegt zwischen 0,4 % und 2,7 %. Sie tritt in der Regel bei männlichen Jugendlichen auf, die sich der Skelettreife nähern und eine gut entwickelte Quadrizepsmuskulatur haben. Typischerweise zeigen diese Frakturen eine ausgeprägte Verschiebung der gesamten proximalen Apophyse, mit oder ohne intraartikuläre Verlängerung, und eine variable, damit verbundene Weichteilverletzung. Die meisten dieser Verletzungen treten bei sportlichen Aktivitäten auf, bei denen gesprungen wird, am häufigsten beim Basketball, und sind das Ergebnis eines von zwei möglichen Verletzungsmechanismen: (1) gewaltsame Kniebeugung gegen einen fest kontrahierenden Quadrizeps, wie bei der Landung aus einem Sprung, oder (2) gewaltsame Quadrizepskontraktion gegen einen festen Fuß, wie beim Springen.

Die Klassifizierung von Tibia-Tubercula-Frakturen hat eine Entwicklung durchlaufen. Das ursprüngliche Klassifizierungssystem wurde von Sir Reginald Watson-Jones erstellt, der drei Typen definierte. Typ I war eine Abtrennung eines kleinen Teils des Tuberculum tibiale, distal der proximalen Tibiaphysis. Typ II erstreckte sich über die Physis, drang aber nicht in das Kniegelenk ein. Typ III war eine Abtrennung, die sich proximal der Physis in das Kniegelenk erstreckte. Diese Klassifikation wurde von Ogden et al. modifiziert, um spezifische Frakturmuster genauer zu definieren und die Behandlung für verschiedene Frakturtypen festzulegen, indem Verschiebung und Zerkleinerung einbezogen wurden. Ryu und Debenham schlugen dann die Hinzufügung eines Typs IV vor, bei dem es sich um eine Fraktur der Tuberositas tibiae handelt, die sich nach hinten entlang der proximalen Tibiaphysis erstreckt und eine Abtrennung der gesamten proximalen Epiphyse verursacht. Als nächstes wurde von Frankl et al. ein zusätzlicher Typ C für Frakturen mit assoziierten Patellabandausrissen vorgeschlagen. Schließlich wurde von McKoy und Stanitski ein Typ V vorgeschlagen, der auch von Curtis beschrieben wurde und aus einer Fraktur vom Typ IIIB mit einer assoziierten Fraktur vom Typ IV besteht, die eine „Y“-Konfiguration bildet.

Wir haben retrospektiv alle Tuberositas tibiae Frakturen bei Jugendlichen (10-19 Jahre) untersucht, die in unserem tertiären Level 1 Kindertraumazentrum behandelt wurden. Unsere Studie umfasst 19 Jugendliche mit 20 Tuberositas tibiae-Frakturen, die bisher größte Einzelserie, und versucht, die Frakturmorphologie, den Verletzungsmechanismus, das Management einschließlich der Rückkehr zum Spiel und Komplikationen zu überprüfen. Wir bieten einen epidemiologischen Einblick in diese Verletzung und schlagen einen Behandlungsalgorithmus vor, der auf unserer Erfahrung mit diesen Verletzungen basiert.

Methoden

Nach der Genehmigung durch das IRB haben wir retrospektiv alle Tuberositas tibiae-Frakturen bei Jugendlichen untersucht, die in der Traumadatenbank unseres tertiären Level-1-Pädiatrietraumazentrums registriert waren. Es wurden alle Frakturen identifiziert, die zwischen Januar 2000 und Januar 2007 behandelt wurden und bei denen eine Nachbeobachtung von mindestens 12 Monaten nach der Behandlung erfolgte. Klinische Aufzeichnungen und Röntgenbilder wurden überprüft. Zu den Datenparametern gehörten: Alter und Geschlecht des Patienten, betroffene Seite, Verletzungsklassifikation (modifizierter Ogden), Komorbiditäten, Verletzungsmechanismus, Behandlung, Rückkehr zur Aktivität und Komplikationen. Die Daten wurden extrahiert, zusammengestellt und werden präsentiert.

Ergebnisse

Es gab 19 Patienten mit 20 Tuberositas tibiae Frakturen. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Verletzung betrug 13,7 Jahre (Bereich 11 Jahre 5 Monate-17 Jahre 6 Monate). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 24 Monate. Es waren 18 männliche und 1 weiblicher Patient. Es gab neun linksseitige und elf rechtsseitige Verletzungen, darunter ein Patient mit bilateralen Frakturen. Zu den Verletzungsmechanismen gehörten: Basketballverletzung (8), Laufverletzung (5), Fußballverletzung (3), Sturz von einem Roller (2), Hochsprungverletzung (1) und Sturz (1). Ein Patient hatte eine Komorbidität von Osteogenesis imperfecta (Typ I), während drei gleichzeitig eine symptomatische Osgood-Schlatter-Krankheit aufwiesen.

Anhand der modifizierten Ogden-Klassifikation fanden wir zwei Frakturen vom Typ IB, eine vom Typ IC, drei vom Typ IIA, drei vom Typ IIB, fünf vom Typ IIIA, fünf vom Typ IIIB und eine vom Typ IV. Es gab keine Frakturen vom Typ IA oder Typ V. Bei allen Patienten bis auf einen wurde ein chirurgischer Eingriff mit kanülierten Schrauben, mit oder ohne Unterlegscheiben, durchgeführt. Ein Patient hatte zusätzliche Nahtanker und einer wurde nur mit einer Zugbandverdrahtung unter Verwendung von schwerem Nahtmaterial (Nr. 5 Ethibond) fixiert. In zwei der Typ-III-Fälle wurde anstelle einer offenen Arthrotomie eine arthroskopisch-assistierte Technik eingesetzt, um die Angemessenheit der Gelenkknorpelrestauration zu beurteilen, wie es der Chirurg bevorzugte (Abb. 1).

Vier dieser Patienten (4/20:20%) hatten präoperativ klinische Symptome eines Kompartmentsyndroms und unterzogen sich während der Fixierung einer Fasziotomie. Zu den postoperativen Komplikationen gehörten ein Patient mit Steifheit, die schließlich eine Adhäsiolyse erforderte, und ein weiterer Patient mit einer Tendinitis, die eine Entfernung der Hardware erforderte, die schließlich zu einer Auflösung der Symptome führte. Der Bewegungsumfang begann im Durchschnitt 4,3 Wochen postoperativ (3,4-6,3 Wochen) und die Rückkehr zum Spiel erfolgte im Durchschnitt 3,9 Monate postoperativ (2,5-6,5 Monate). Keiner dieser Patienten wies Symptome eines fehlenden Kompartmentsyndroms auf, einschließlich Muskelatrophie, Kontrakturen oder Nervenschäden. Keiner der Patienten hatte bei der abschließenden Nachuntersuchung Hinweise auf eine Wachstumsstörung der proximalen Tibia oder ein Recurvatum.

Diskussion

Die Tuberositas tibiae entwickelt sich aus einem sekundären Verknöcherungszentrum im proximalen Aspekt der Tibia. Im Gegensatz zur proximalen Tibiaepiphyse, die sich in Kompression entwickelt, ist die Tuberositas tibiae eine Apophyse und entwickelt sich in Traktion . Die Entwicklung des Tuberculums wurde in vier Stadien unterteilt: knorpelig, apophysär, epiphysär und knöchern. Der Verschluss der proximalen Tibiaepiphyse, der sich nach distal in Richtung Tuberkelapophyse erstreckt, kann eine mechanisch verletzbare Periode hinterlassen, die das Tuberculum für Abrissverletzungen prädisponiert. Dies ist wahrscheinlich auch der Grund dafür, dass das Genu recurvatum nicht häufig mit dieser Verletzung in Verbindung gebracht wird, obwohl es möglich ist, insbesondere bei Patienten im vorpubertären Alter (9-12 Jahre).

Blount schlug das Genu recurvatum als mögliche Komplikation einer Tuberositas tibiae-Fraktur vor; Berichte über diese Komplikation existieren jedoch nur als Einzelfallbericht. Daher wird das Genu recurvatum in der Regel nicht als eine Komplikation angesehen, die häufig mit dieser Fraktur assoziiert ist, da die Fraktur zeitlich relativ zur physiologischen Physiodese auftritt. Eine Beinlängendiskrepanz und/oder ein Genu recurvatum würden jedoch höchstwahrscheinlich mit einem jungen physiologischen Alter oder einer unsachgemäßen Operationstechnik in Verbindung gebracht werden. Evidenzbasierte Kriterien, die das physiologische Alter und/oder das Tanner-Staging definieren, für die eine Beinlängendiskrepanz oder ein Genu recurvatum ein erhöhtes Risiko darstellen, müssen noch ermittelt werden. Glücklicherweise haben wir trotz der Behandlung von vier präadoleszenten Patienten mit chirurgischer Fixierung keine Komplikationen der Beinlängendiskrepanz oder des Genu recurvatum zu berichten. Obwohl daraus keine endgültige Schlussfolgerung gezogen werden kann, haben vielleicht eine sorgfältige chirurgische Technik und die Vermeidung der Überquerung der Physis dazu beigetragen, diese Komplikationen zu verhindern.

Die Altersspanne für die mechanisch verletzbare Periode bei Männern liegt bei etwa 13-16 Jahren. Fünf unserer 19 Patienten (26 %) fielen aus diesem Bereich heraus, zwei waren 11 Jahre, zwei 12 Jahre und einer 17 Jahre alt. Es gab 11 frühere Berichte über Vorjugendliche mit dieser Verletzung (Alter 9-12 Jahre).

Es gibt eine starke Dominanz von Männern mit dieser Verletzung. Es wird angenommen, dass dies eine Folge der größeren Anzahl von Männern ist, die an der Leichtathletik teilnehmen, sowie des späteren Alters, in dem Männer die physiologische Physiodese der proximalen Tibia erfahren. Da Männer die Physiodese in einem späteren Alter erfahren, sind sie größer und schwerer, und ihr Quadrizeps ist stärker. Folglich ist das Tuberculum tibiale wahrscheinlich höheren Zugbelastungen ausgesetzt. In der Literatur wurden bisher neun Abrissfrakturen der Tuberositas tibiae bei Frauen beschrieben. Von unseren 19 Patienten war eine weiblich und zufälligerweise auch unsere jüngste Patientin (11 Jahre und 5 Monate).

In der Literatur überwiegen linksseitige Verletzungen. In fünf Studien, die die Seitenlage berücksichtigten, waren 49 von 70 (70 %) Verletzungen linksseitig. Bolesta und Fitch postulierten, dass dies ein Ergebnis von Personen sein könnte, die mit der linken Extremität führen. In unserer Serie gab es acht linksseitige und zehn rechtsseitige Verletzungen und wir fanden keine spezifische Korrelation mit der Seitenlage. Wir hatten auch eine bilaterale Verletzung. In der Literatur gibt es 13 frühere Berichte über bilaterale Verletzungen. Es gibt keine eindeutige Korrelation zwischen der Osgood-Schlatter-Krankheit und Tibia-Tuberositas-Frakturen, wie von Ogden und Southwick vorgeschlagen. Allerdings wurde die Osgood-Schlatter-Krankheit in fast allen Studien als assoziierter Befund mit Tibiakopffrakturen berichtet. Vichard et al. empfehlen, den Sport bei allen Jungen mit schwerer Osgood-Schlatter-Krankheit bis zum Alter von etwa 14 Jahren einzuschränken. Unsere Ergebnisse zeigten 3 von 19 (15,7 %) Patienten mit vorbestehender symptomatischer Osgood-Schlatter-Krankheit (Abb. 2a-d). Komplikationen bei Tibiakopffrakturen sind relativ selten; das Kompartmentsyndrom ist jedoch eine potenziell schwerwiegende Komplikation, die bei der Erstvorstellung der Verletzung in Betracht gezogen werden muss. In seiner Arbeit über das Hauser-Verfahren aus dem Jahr 1979 beschrieb Wall eine fächerförmige Gruppe von Gefäßen, die ihren Ursprung in der Arteria tibialis anterior recurrente haben, auf der lateralen Seite des Tuberculum tibiale, die sich beim Durchtrennen unter die Faszie zurückziehen. Ein Kompartmentsyndrom wurde seither bei fünf Patienten in drei Serien von Tibia-Tubercula-Frakturen berichtet. In unseren Ergebnissen waren vier Patienten, die eine Fasziotomie benötigten; zwei wegen eines aktiven Kompartmentsyndroms (anteriorer Kompartmentdruck von 55 und 62 mmHg) und zwei wegen eines drohenden Kompartmentsyndroms, wie es durch assoziierte klinische Symptome bestimmt wurde. Obwohl wir keine prophylaktischen Fasziotomien empfehlen würden, empfehlen wir eine sorgfältige Berücksichtigung des Kompartmentsyndroms als mögliche Komplikation von Tibiakopffrakturen und empfehlen daher ein hohes Maß an Wachsamkeit und eine engmaschige Überwachung in der perioperativen Zeit. Dies könnte auch eine ausgewählte Gruppe von Patienten sein, bei denen eine Regionalanästhesie/-blockade während der Operation vermieden werden kann, um eine genaue Beobachtung und detaillierte Auswertung zu ermöglichen.

Das Ziel der Behandlung von Frakturen des Tibiahöckers ist die Wiederherstellung des Streckmechanismus und der Gelenkoberfläche, wenn diese zerstört ist. Die geschlossene Behandlung umfasst in der Regel die geschlossene Reposition und die Ruhigstellung in einem Langbein- oder Zylindergips für ca. 4 Wochen oder bis zum Nachweis der Union auf Röntgenbildern. Offene Reposition mit interner Fixation, die je nach Bedarf eine Fixation mit Schrauben, Unterlegscheiben, Zugbandverdrahtung oder Nahtreparatur des Periosts umfasst, gefolgt von einem Gipsverband für 3-4 Wochen. Die arthroskopisch-assistierte offene Fixation gewinnt bei einigen Chirurgen ebenfalls an Popularität. Wir haben einige Erfahrung in der Behandlung dieser Fälle mit arthroskopisch-assistierten Techniken (Abb. 1). Die Technik ist hilfreich bei Frakturen, wie z. B. Typ III-Varianten, die eine intraartikuläre Ausdehnung aufweisen, um die Wiederherstellung der Gelenklinie/des Gelenkknorpels zu beurteilen und auch um eventuelle begleitende meniskale oder osteochondrale Verletzungen zu beurteilen. Arthroskopisch assistierte Techniken helfen zusätzlich, die Größe des Hautschnittes und die Notwendigkeit einer großen Arthrotomie zu reduzieren.

Der Komfort des Chirurgen mit der Fixationstechnik bestimmt meist die Art der Fixation, und zu diesem Zeitpunkt empfiehlt die Literatur keine evidenzbasierte Präferenz für eine bestimmte Technik gegenüber anderen. Es muss darauf geachtet werden, dass keine Patella-Infera entsteht, dass bei physiologisch weniger reifen Patienten keine Physis gekreuzt wird, dass Periost aus dem Frakturbett entfernt wird, das die Reposition und Heilung behindern könnte, und dass Komorbiditäten wie Patellabandausriss, Kompartmentsyndrom oder Meniskusverletzung berücksichtigt werden. ROM wird etwa in der vierten Woche begonnen, gefolgt von Krafttraining nach etwa 6 Wochen. Die Rückkehr zum Spiel kann bei Typ I- und II-Verletzungen etwa 2-3 Monate nach der Verletzung erwartet werden. Bei Verletzungen vom Typ III-V kann die Rückkehr zum Spiel 3-6 Monate nach der Verletzung erwartet werden. Der von uns vorgeschlagene Algorithmus und die Vorgehensweise bei diesen Patienten ist in Abb. 3 dargestellt.

Die Ergebnisse sind in der Literatur im Allgemeinen zufriedenstellend. Henard und Bobo empfahlen die ORIF für alle Frakturen vom Typ I und III (Ogdens ursprüngliche Klassifikation) und die geschlossene Reposition und den Gips für Frakturen vom Typ II. Christie und Dvonch berichteten in ihrer Studie mit acht Patienten, in der sie Typ-I-Verletzungen eingegipst und die meisten Typ-II- und Typ-III-Verletzungen fixiert hatten, über ausgezeichnete Ergebnisse mit nur einem Patienten, der eine geringfügig verminderte Flexion aufwies. Chow et al. empfahlen eine nicht-operative Behandlung für Frakturen vom Typ IA und IIA, solange der Streckmechanismus intakt war. Sie empfahlen auch eine Gipsbehandlung für Frakturen des Typs IIB, sofern eine Reposition erreicht werden konnte. Sie empfahlen eine chirurgische Behandlung mit Spongiosaschrauben und Zugbandverdrahtung für alle Frakturen des Typs III und berichteten über ausgezeichnete Ergebnisse mit nur „geringen“ Komplikationen in ihrer Serie von 16 Patienten. In ihrem Bericht über 19 behandelte Fälle berichteten Moiser und Stanitski, dass ihre Frakturen vom Typ IA nicht operativ behandelt wurden. Ihre Frakturen vom Typ IB, IIA und IIB wurden nicht-operativ oder mit ORIF behandelt und ihre Frakturen vom Typ IIIA, IIIB und IV wurden alle mit ORIF behandelt. Sie berichteten über exzellente Ergebnisse bei allen Patienten ohne jegliche Komplikationen.

In unserer Serie wurden alle Frakturtypen mit ORIF behandelt (Abb. 4a-d). Dies könnte in Bezug auf die chirurgische Indikation irreführend sein, wenn nicht jeder Fall individuell bewertet wird. Wir hatten keine Frakturen vom Typ IA. Es gab zwei Frakturen vom Typ IB, die operativ behandelt wurden, da es sich um beidseitige Verletzungen bei demselben Patienten handelte. Die Fraktur vom Typ IC (ein Fall) wurde operativ behandelt, da zusätzlich zur Tuberositas tibiae-Fraktur ein partieller Patellabandabriss an der Patella vorlag, der ebenfalls operativ versorgt wurde. Bei diesem Patienten wurde das ROM bis 5 Wochen postoperativ verzögert. Dieser Patient heilte ohne jegliche Folgeerscheinungen aus. Die drei Frakturen vom Typ IIA wurden operativ behandelt, da bei zwei von ihnen klinische Anzeichen eines Kompartmentsyndroms vorlagen und es sich bei der dritten um eine Patientin mit Osteogenesis imperfecta handelte, bei der eine frühe Mobilisierung und Gewichtsbelastung hilfreich war, um Stoffwechselprobleme zu vermeiden. Von den drei Typ-IIB-Frakturen hatte eine ein Kompartmentsyndrom und die beiden anderen eine Störung der Streckmechanismen. Alle Frakturen vom Typ IIIA, IIIB und IV wurden operativ behandelt, wie es das Frakturmuster erforderte. Da wir ein tertiäres Traumazentrum sind, ist unser Patientenkollektiv wahrscheinlich verzerrt, da die meisten Fälle, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, an unser Zentrum überwiesen werden, was zu einem Überweisungsbias führt.

Zu den Komplikationen gehörten vier Patienten mit aktiven oder drohenden Kompartmentsyndromen (Frakturen vom Typ IIA (2), Typ II B (1) und Typ IV (1)), die alle angemessen mit Fasziotomien ohne Folgeerscheinungen behandelt wurden. Zusätzlich gab es einen Patienten mit Arthrofibrose, bei dem eine Adhäsiolyse wegen Steifheit und Entfernung der schmerzhaften Hardware erforderlich war, wobei die Symptome schließlich verschwanden. Wir hatten keine Patienten mit Genu recurvatum, Beinlängendiskrepanz, Malunion, Nonunion, Hautnekrosen, Patella infera, Refraktur oder tiefer Venenthrombose.

Schwächen dieser Studie sind, dass es sich um eine retrospektive Übersichtsarbeit von mehreren Chirurgen handelt; daher gab es kein standardisiertes Protokoll für die Behandlung oder das post-operative Protokoll. Außerdem könnte die Tatsache, dass es sich um ein tertiäres Traumazentrum handelt, zu einer Verzerrung bei der Überweisung beigetragen haben.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Tibia-Tuberositas-Frakturen bei Jugendlichen, obwohl sie selten sind, klinisch wichtige Verletzungen darstellen. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung, die durch das Frakturmuster, die Verschiebung und die damit verbundenen komplizierenden Verletzungen bestimmt wird, führt in der Regel zu guten Ergebnissen. Alle Patienten in unserer Serie hatten eine chirurgische Fixierung gemäß den verschiedenen Indikationen, die ausgearbeitet wurden. Für Kliniker ist es wichtig zu erkennen, dass das Kompartmentsyndrom nach der Verletzung und in der perioperativen Phase ein erhebliches Problem darstellt. Eine enge Überwachung und rechtzeitige Intervention wird empfohlen. Unsere Empfehlungen für die Behandlung und die Indikationen für eine Operation sind wie zuvor beschrieben und in unserem Algorithmus dargestellt (Abb. 3). Wenn eine Operation indiziert ist, bleibt die Fixationstechnik eine Frage des Komforts und der Präferenz des Chirurgen.