Vitamin-D-Mangel und Anämie: eine Querschnittsstudie

Diese Studie zeigt eine höhere Prävalenz und ein höheres Risiko für Anämie bei Personen mit D25-Mangel im Vergleich zu denen mit normalen D25-Werten. Der Prozentsatz der Probanden mit Anämie und der Probanden, die eine ESA-Therapie erhielten, war in der Gruppe mit D25-Mangel höher als bei Personen mit normalen D25-Werten. Darüber hinaus wiesen die Probanden mit D25-Mangel im Vergleich zu denen mit normalen D25-Werten auch einen niedrigeren mittleren Hb-Wert auf. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse unter Kontrolle von Geschlecht, Alter, Niereninsuffizienz und ESA-Einsatz ergab eine OR von 1,9 für Anämie bei Probanden mit D25-Mangel im Vergleich zu denen mit normalen D25-Werten.

Probanden mit D25-Mangel hatten höhere Serumeisensättigungen, Ferritine und niedrigere TIBC-Werte im Vergleich zu denen mit normalen D25-Werten. Somit konnte ein auf Laboruntersuchungen basierender Eisenmangel nicht für den höheren Anteil an Anämie bei Probanden mit niedrigen D25-Werten verantwortlich sein. Obwohl die Eisenadäquanz möglicherweise kein Faktor für die Anämie ist, deuten die höheren Ferritinwerte und das niedrigere Serumalbumin darauf hin, dass Mangelernährung und Entzündungen bei Personen mit D25-Mangel möglicherweise stärker ausgeprägt waren, was einen Störfaktor für die in dieser Studie untersuchte Assoziation darstellt.

Obwohl unsere Studie eine Korrelation zwischen D25-Mangel und Anämie gefunden hat, kann ein kausaler Zusammenhang nicht festgestellt werden. Möglicherweise gab es zusätzliche Störfaktoren, die eine Rolle bei der Verringerung sowohl der Erythropoese als auch der D25-Speicher spielten. Zum Beispiel können Patienten mit Anämie mehr Krankheiten und Schwäche haben, die sie an einer angemessenen Sonnenexposition hindern. Die gleichzeitigen D25- und Hb-Werte wurden in dieser Studie innerhalb von 6 Monaten gemessen, aber die D25-Werte könnten sich innerhalb von 6 Monaten verändert haben und spiegeln möglicherweise nicht die wahren gleichzeitigen Werte wider. Die Ätiologie der Anämie war nicht für jede Person ersichtlich, aber häufige offensichtliche Ursachen wie Eisen-, B12- und Folsäuremangel wurden ebenso ausgeschlossen wie Personen mit dokumentierten sekundären Ursachen der Anämie wie Blut- und Knochenmarkstörungen und Anämie aufgrund von Blutungen. Ein weiterer möglicher Störfaktor ist eine Selektionsverzerrung, die durch den Beobachtungscharakter der Studie bedingt ist.

Die Personen, die ihren Vitamin-D-Spiegel bestimmen ließen, könnten überproportional von Patienten vertreten gewesen sein, die von einer bestimmten Fachabteilung gesehen wurden und somit nicht die allgemeine Patientenpopulation widerspiegeln. Die hohe Prävalenz von Anämie selbst spiegelt diese Verzerrung wider. Die Anämie an sich könnte die Patienten für einen D25-Mangel prädisponiert haben, da anämische Patienten aufgrund von Müdigkeit weniger wahrscheinlich nach draußen gehen und sich ausreichend der Sonne aussetzen. Schließlich haben wir die Anämie nicht nach Geschlecht getrennt, da Frauen im Allgemeinen niedrigere Hb-Werte haben als Männer. Allerdings wurde Anämie für diese Studie als ein Wert <11 g/dL definiert, der bei beiden Geschlechtern als klinisch signifikant angesehen wird.

Ein hoher Prozentsatz von Patienten mit CKD (65 %) wurde in diese Studie eingeschlossen, aber auch ein signifikanter Anteil ohne CKD. Chronische Nierenerkrankungen können die Gesamtzahl der 1,25-Hydroxyviatmin D-Spiegel senken, da die Niere die größte Quelle für die 1-alpha-Hydroxylase im Körper ist. Die 1-alpha-Hydroxylase wandelt D25 in aktives 1,25-Hydroxyvitamin D um, das letztlich die Knochen- und Mineraliengesundheit reguliert. Die gesamten systemischen Speicher und Spiegel von D25 werden jedoch nicht direkt durch eine eingeschränkte Nierenfunktion beeinflusst.

In der D25-defizienten Population hatten 20 % eine normale Nierenfunktion (Tabelle 2). Dies deckt sich mit Beobachtungsdaten aus der Nicht-CKD-Bevölkerung, in der ein D25-Mangel nicht ungewöhnlich ist und in bestimmten Untergruppen der Allgemeinbevölkerung sogar sehr häufig vorkommt. Zum Beispiel haben ältere Menschen, postmenopausale Frauen und Personen in kälteren Klimazonen D25-Mangelraten von über 50 % der Bevölkerung. Beobachtungen in der Allgemeinbevölkerung haben Prävalenzraten von etwa 15-25 % ergeben. Personen mit einer Neigung zu einer verminderten D25-Synthese in der Haut oder einer verminderten Absorption im Darm haben ein erhöhtes Risiko für einen D25-Mangel.

Komorbiditäten wie entzündliche Darmerkrankungen und andere Erkrankungen, die mit einer Mangelernährung einhergehen, können die Absorption von D25 im Darm beeinträchtigen. So wurden bei Patienten mit Diabetes mellitus, systemischem Lupus erythematodes, Colitis ulcerosa und Morbus Crohn die D25-Werte bestimmt. Albumin wurde als Surrogat für den Ernährungsstatus ausgewertet, und der signifikante Unterschied, der zwischen der D25-Normalgruppe und der D25-Mangelgruppe vorhanden war, deutet weiter auf die Beeinflussung durch Mangelernährung in unserer Studie hin. Insgesamt war das Vorhandensein von systemischem Lupus erythematodes, Colitis ulcerosa und Morbus Crohn in unserer Studienpopulation und zwischen D25-defizienten und D25-normalen Personen selten.

In dieser Studie wurde eine klinisch signifikante Anämie anhand der D25-Werte bei Patienten mit und ohne CKD untersucht. Frühere Studien haben Vitamin-D-Mangel und ESA-Einsatz bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) untersucht. Saab et al. beobachteten eine Reduktion der Epoetin alfa-Dosen nach Behandlung des D25-Mangels mit Ergocalciferol bei hämodialyseabhängigen Patienten, aber Anämie war kein primäres Ergebnis der Studie . Aucella et al. zeigten, dass die Verabreichung von 1,25-Hydroxyvitamin D die Proliferation der burst-forming unit erythroid bei Patienten mit ESRD erhöhte, was synergistisch mit Epoetin alfa war. Unsere Studie ist eine der ersten, die die Assoziation von D25 und Anämie untersucht, die Probanden ohne CKD und/oder ohne ESA einschließt.

Vitamin D scheint mit Anämie assoziiert zu sein; der Mechanismus ist jedoch unbekannt. Eine Möglichkeit ist, dass Vitamin D das Niveau der systemischen Zytokinproduktion moduliert und so das entzündliche Milieu reduziert, das zu Anämie bei chronischen Erkrankungen führt. Sowohl in vivo als auch in vitro Studien haben gezeigt, dass Calcitriol (1,25-Hydroxyvitamin D) die Zytokinproduktion reduziert. Interessanterweise fanden wir in unserer Studie, dass Patienten mit normalen D25-Spiegeln niedrigere Ferritinwerte aufwiesen als Patienten mit D25-Mangel. Dies könnte auf einen reduzierten Zustand der chronischen systemischen Entzündung bei Patienten mit normalen D25-Werten oder auf eine ineffektive Erythropoese bei Patienten mit D25-Mangel hindeuten.

Ein weiterer möglicher Mechanismus ist, dass Vitamin D direkt die erythroiden Vorläufer stimuliert. Vitamin-D-Rezeptoren wurden in zahlreichen nicht-nierentragenden Zielgeweben entdeckt, darunter auch im Knochenmark . Die Normalisierung des D25-Spiegels im Gewebe könnte ein adäquates Substrat für die lokale Gewebeproduktion von 1,25-Hydroxyvitamin D in hämatopoetischen Geweben über die extra-renale Gewebeaktivität des Enzyms 1-alpha-Hydroxylase bereitstellen. Es wurde nachgewiesen, dass Hämatone (die Buffy-Coat des Knochenmarks, die erythroide Vorläufer, Fibroblasten, Endothelzellen, lipidbeladene Zellen und Makrophagen enthält) signifikant höhere Konzentrationen von D25 und 1,25-Hydroxyvitamin D enthalten als Knochenmarkplasma . Hohe lokale Konzentrationen von 1,25-Hydroxyvitamin D in hämatopoetischen Geweben können dann direkt die erythroiden Vorläuferzellen auf parakrine Weise aktivieren.

Auf der Grundlage unserer Erkenntnisse über einen Zusammenhang zwischen D25-Mangel und Anämie müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um festzustellen, ob ein direkter kausaler Effekt von D25-Mangel auf die Anämie besteht. Wenn Vitamin D die Erythropoese verbessert, könnte die Korrektur eines D25-Mangels zu einer Verbesserung der Anämie bei Patienten mit und ohne CKD führen.