Vorbeugung und Behandlung von Hypotonie (Proceedings)

Ziele

Erörtern Sie die physiologischen Auswirkungen der Hypotonie

1. Beschreiben Sie die Methoden zur Erkennung einer Hypotonie

2. Diskutieren Sie die Vorgehensweise zur Behandlung einer Hypotonie beim anästhesierten Patienten.

– Hypotonie ist eines der häufigsten unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit einer Vollnarkose

– Der Blutdruck wird als Indikator für eine adäquate Durchblutung des Gewebes verwendet

– Die Überwachung des Blutdrucks ist ein wichtiger Teil der Patientenbeurteilung, insbesondere wenn

1. die Narkosezeit verlängert wird

2. ein Tier gleichzeitig erkrankt ist (z.B., Leber, Niere, Leber, Herz)

3. im Rahmen eines Eingriffs ein Blutverlust zu erwarten ist

4. die kardiovaskuläre Stabilität fraglich ist

5. der Eingriff ein Notfalleingriff ist

– Hypotonie kann zu Morbidität und Mortalität führen

Morbidität in Verbindung mit Hypotonie wird vom Tierarzt möglicherweise NICHT erkannt.

Physiologie und Physik:

Eine der wichtigsten Einschätzungen, die ein Tierarzt vornehmen kann, ist, ob die Sauerstoffzufuhr ausreichend ist oder nicht. Leider ist es nicht möglich, die Sauerstoffzufuhr bei unseren Patienten einfach oder direkt zu beurteilen. Die Sauerstoffzufuhr kann wie folgt definiert werden:

Sauerstoffzufuhr = Blutfluss x Blutsauerstoffgehalt

Die Lungenfunktion ist sicherlich ein wichtiger Faktor für die Sauerstoffzufuhr, aber dieser Vortrag wird sich auf den Blutfluss und seine Beziehung zum Blutdruck konzentrieren.

Der Blutfluss wird am häufigsten mittels Doppler-Ultraschallüberwachung (transthorakal oder ösophageal), Lithiumverdünnungsmethode oder Thermodilutionstechniken quantifiziert. Im Allgemeinen sind diese Techniken teuer, technisch anspruchsvoll oder invasiv. Daher ist die Messung des Blutflusses in der klinischen Veterinärmedizin begrenzt. Stattdessen werden Annahmen über das Herzzeitvolumen aus Blutdruckmessungen getroffen.

Der Blutdruck steht in folgender Beziehung zum Blutfluss:

Mittlerer arterieller Blutdruck = Blutfluss x Gefäßwiderstand

Beachten Sie, dass der Blutdruck mit dem Blutfluss zusammenhängt. Dies ist der Grund für die Verwendung der Messung als Indikator für die Perfusion. Allerdings bestimmt der Gefäßwiderstand auch den Blutdruck. So ist es möglich, einen Anstieg des Blutdrucks trotz einer Abnahme des Blutflusses zu haben. Betrachten Sie die Verabreichung von Acepromazin im Vergleich zu Dexmedetomidin bei Kleintieren als Illustration des Zusammenhangs zwischen Änderungen des Blutflusses und des Blutdrucks: Acepromazin ist im Allgemeinen mit Vasodilatation und Hypotonie verbunden, jedoch mit einer minimalen Abnahme des Herzzeitvolumens. Dexmedetomidin ist mit Vasokonstriktion, verminderter Herzfrequenz und erhöhtem Blutdruck verbunden. Die Verabreichung von Dexmedetomidin führt zwar zu einem erhöhten Blutdruck, kann aber auch zu einer Verringerung des Organ- und Gesamtblutflusses führen.

Im Allgemeinen wird der normale Blutdruck bei wachen Hunden und Katzen als ähnlich wie beim Menschen angesehen (systolischer Blutdruck = 120 mm Hg, diastolischer Blutdruck = 70 mm Hg). In Wirklichkeit ist der Blutdruck bei unseren wachen, normalen Hunden und Katzen wahrscheinlich etwas höher. Bei betäubten Tieren gilt der systolische Druck als inadäquat, wenn er weniger als 80-90 mm Hg beträgt. Mittlere Blutdrücke unter 60-70 mm Hg gelten bei anästhesierten Kleintierpatienten als inadäquat.

Blutdruckmessung

Indirekte Methoden

– Herztöne

o Die Auskultation der Herztöne mit einem Stethoskop oder Ösophagus-Stethoskop kann zur Beurteilung des Blutdrucks verwendet werden

o Sehr subjektiv und ungenau

o Wichtiges Überwachungsinstrument:

> Herzfrequenz

> Herzrhythmus

> Das Fehlen von Herztönen ist sicherlich eine wichtige klinische Beobachtung!

– Palpation des peripheren Pulses

o Billig, einfach, nicht-invasiv

o Subjektiv

o Der Pulsdruck wird durch die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck bestimmt

> Muss nicht unbedingt den mittleren Blutdruck widerspiegeln spiegelt nicht unbedingt den mittleren Blutdruck wider

Doppler-Ultraschall-Detektoren

– Eine kleine Ultraschallsonde wird über einer peripheren Arterie befestigt und mit Hilfe eines wasserlöslichen Ultraschallgels akustisch an die Haut gekoppelt.wasserlöslichen Ultraschallgels akustisch an die Haut gekoppelt.

– Die Sonde erzeugt hörbare Töne, wenn der Blutfluss erkannt wird.

– Eine aufblasbare Manschette wird proximal der Sonde platziert und dient dazu, den Fluss zu verschließen, während gleichzeitig der Druck gemessen wird.

o Die Manschette sollte ca. 40 % des Umfangs der Extremität an der Stelle der Platzierung betragen. Die distale Tibia, der Unterarm und der Schwanzansatz wurden als Orte für die Manschettenplatzierung verwendet. Die Manschette sollte auf Höhe der Herzbasis positioniert werden. Für jeden 10 cm, den die Manschette über oder unter dem Herzen liegt, sollte eine Korrektur von 7 mm Hg vorgenommen werden. Befindet sich die Manschette oberhalb des Herzens, sollte der Korrekturfaktor zum gemessenen Wert addiert werden. Befindet sich die Manschette unterhalb des Herzens, sollte der Korrekturfaktor vom gemessenen Wert subtrahiert werden.

o Die Manschette wird aufgepumpt, bis das Flowsignal verloren geht.

o Der Druck wird überwacht, während die Luft langsam aus dem Manschetten-Manometer-System abgelassen wird.

o Der Druck wird notiert, wenn ein Fluss festgestellt wird.

– Der Druck bezieht sich auf den systolischen Blutdruck

o Bei Katzen ist der mit dieser Technik gemessene Blutdruck in der Regel 10-15 mm Hg niedriger als der systolische Druck und kann dem mittleren Blutdruck näher kommen.

Im Allgemeinen wird ein systolischer Blutdruck von >80 mm Hg beim narkotisierten Tier als angemessen angesehen.

Die Kinetoarteriographie ist ein ähnliches Verfahren, misst jedoch die durch den Blutfluss verursachte arterielle Wandbewegung und kann zur Bestimmung des systolischen, diastolischen und mittleren Blutdrucks verwendet werden. Die IT wird nicht häufig verwendet.

– Automatisierte oszillometrische Blutdruckmessung

o Verwendet ein Manschettensystem, das Druckschwankungen, die mit dem Einströmen des Blutes verbunden sind, erkennt, um systolischen, diastolischen und mittleren Blutdruck zu bestimmen.

o Ziemlich genau bei mittleren bis großen Hunden.

o Bewegung, schwere Hypotonie, Bradykardie und geringe Größe können die Genauigkeit beeinträchtigen.

o Platzierung und Größe der Manschette sind die gleichen wie bei der Doppler-Methode (siehe oben)

Direkte Überwachung

Obwohl die direkte Blutdrucküberwachung nicht bei Routineeingriffen durchgeführt wird, ist sie ein wichtiger Bestandteil der Überwachung von kritischen Patienten während der Anästhesie oder auf der Intensivstation. Das Legen eines arteriellen Katheters ermöglicht auch eine intermittierende Blutentnahme.

– Vorteile:

o Genauigkeit

o Messung in Echtzeit

o Zugang für Blutentnahme

– Nachteile:

o Technisch anspruchsvoll: schwierig bei kleinen Patienten

o Invasiv

o Potenzial für Morbidität (Blutungen, Infektionen)

o Teure Ausrüstung (Aneroidmanometer kann verwendet werden, um die Kosten zu senken).

Stellen: dorsale Pedal- (am häufigsten), Femoral-, Coccygeal-, Lingual-Arterien. Chirurgischer Zugang kann verwendet werden, um den Zugang bei kleinen oder hypotensiven Patienten zu erleichtern.

Behandlung der Hypotension

Die Behandlung der Hypotension umfasst in der Regel vier Komponenten:

– Volumentherapie

o Gewöhnlich der erste Schritt der Behandlung

o Flüssigkeitstherapie

o CVP-Monitoring ist hilfreich bei der Bestimmung des Volumenbedarfs

– Inotrope

o Verbesserung der Herzleistung

– Vasopressoren

o Gewöhnlich reserviert für distributiven Schock (d.h., Endotoxämie, Sepsis)

– Anästhesiemanagement

o Verringerung des Einsatzes von Medikamenten, die eine Hypotonie fördern

o Anwendung ausgewogener Anästhesietechniken (in der Regel opioidbasiert)

Aggressive Behandlung der Hypotonie wird bei anhaltendem Blutverlust verzögert (hypotensive Reanimation).

Bei der Verabreichung von Flüssigkeiten an Patienten mit Herzerkrankungen oder erhöhtem intrakraniellen Druck ist Vorsicht geboten.

Kristalloide Flüssigkeiten.

– Kristalloide Flüssigkeiten werden üblicherweise mit 5-10 ml/kg/h während der Anästhesie verabreicht.

– Ersatzflüssigkeiten werden verwendet, da ihr Elektrolytgehalt dem des Plasmas ähnelt und sie bei höheren Infusionsraten sicher verwendet werden können (lactated Ringer’s, Normosol-R).

– Die Schockdosis an Flüssigkeiten beträgt 90 bzw. 60 ml/kg/h bei Hunden und Katzen.

– Bei hypotonen Patienten können Boli von 10 ml/kg gegeben und das Ansprechen beurteilt werden.

– Kurzlebige Reaktion (<25 % der infundierten Flüssigkeit verbleiben 1 h nach Verabreichung im Gefäßraum)

Kolloide

– Substanzen mit hohem Molekulargewicht

– Plasmaexpander

– In Betracht ziehen, wenn Albumin <2.0 g/dl oder Gesamtprotein <4 g/dl

– Natürliche: Albumin, Plasma, Blut

– Synthetisch: Hydroxyethylstärke, Dextran, Gelatine, Oxyglobin (Verfügbarkeit?)

– Hydroxyethylstärke und Dextran 70 werden typischerweise mit 4-5 ml/kg während der Anästhesie verabreicht

– Beide erweitern das Plasmavolumen um ~1.4-fache des infundierten Volumens

– Eine Gesamtdosis von 20 ml/kg/Tag wird üblicherweise als Maximaldosis angesehen

– Hydroxyethylstärke hat eine längere Wirkungsdauer als Dextran 70.

– Kann Koagulopathien (insbesondere Dextrans) verstärken

– Oxyglobin ist ein Blutersatzmittel, das zusätzlich zu seiner sauerstofftransportierenden Fähigkeit signifikante onkotische Effekte hat. Es kann zur Blutdruck-/Volumenunterstützung bei hypotensiven Patienten eingesetzt werden.

o Die Infusionsraten müssen bei Katzen besonders eingeschränkt werden, um eine Volumenüberlastung zu vermeiden.

Inotrope/Vasopressoren

Dopamin

– 2-10 mcg/kg/min IV

– Die Wirkung hängt von der Dosisrate ab: niedrige Dosen-dopaminerge Effekte, mittlere Dosisraten-positive inotrope Effekte, hohe Dosen-Vasokonstriktion.

– Herzfrequenz steigt mit zunehmender Dosis

– Wurde früher in niedrigen Dosen zum Nierenschutz empfohlen. Hat sich für diesen Zweck nicht bewährt.

Dobutamin

– 2-10 mcg/kg/min IV

– Positiv inotrop

– geringe Wirkung auf die glatte Gefäßmuskulatur

Epinephrin

– 0.05-0,4 mcg/kg/min IV

– Positiv inotrop, chronotrop, vasokonstriktorisch

Norepinephrin

– 0,05-0.4 mcg/kg/min

– Primär ein Vasokonstriktor

– Wird gewöhnlich in Verbindung mit einem Inotrop verwendet

– Erfordert sorgfältige Überwachung des Herzzeitvolumens

Ephedrin

– mg/kg IV

– Vasokonstriktion, Bronchodilatation, erhöhte Herzleistung

– Kurze (5-15 min) Wirkungsdauer

– Kontrolliertes Medikament

Vasopressin

– Vasokonstriktor

– Wird bei Herz-Lungen-Stillstand verwendet – ersetzt Epinephrin in einigen Situationen

– 0.1-0,8 U/kg empfohlene Dosis

– 0,04 U/kg/min Infusionsrate

Anästhesiemanagement

Medikamentenauswahl und Dosierung

Opioide, Etomidat, Diazepam und Ketamin sind Medikamente, die häufig bei Patienten eingesetzt werden, bei denen eine Hypotonie zu erwarten ist.

Zusammenfassung

Unbehandelte Hypotonie kann bei anästhesierten Kleintierpatienten zu Morbidität und Mortalität führen.

Objektives Monitoring ist die einzige Möglichkeit, eine Hypotonie zuverlässig zu erkennen.

Blutdruckmessgeräte sind nicht immer genau.

Anästhesiemanagement, Flüssigkeitstherapie, Inotropika und Vasopressoren können alle zur Behandlung der Hypotonie eingesetzt werden.

Die Vasokonstriktion allein kann den Blutdruck erhöhen, kann aber zu einem verminderten Blutfluss führen.