Vorhersage von Schwangerschaftsverlusten bei ‚leeren‘ Fruchtblasen

Es ist eine bedauerliche Tatsache, dass der spontane Schwangerschaftsverlust (SPL) eine häufige Erkrankung beim Menschen ist1. Ungefähr die Hälfte aller Embryonen geht verloren, bevor eine Schwangerschaft von der Mutter oder dem Kliniker festgestellt wird2. Von den klinisch bekannten Schwangerschaften sind etwa 15 % zu einer Fehlgeburt verurteilt. Die Verlustraten sind im Bereich von 5-6 Wochen besonders hoch, auch bei Frauen, die klinisch normal erscheinen. Es ist bekannt, dass das Risiko eines Schwangerschaftsverlustes bei Frauen mit Symptomen einer vaginalen Blutung und bei älteren Frauen sogar noch höher ist3.

Sonographen haben ihren potenziellen Beitrag zur Beurteilung der Frühschwangerschaft und der Lebensfähigkeit des Embryos schon lange erkannt. Ian Donald, der frühe Pionier der geburtshilflichen Sonographie, erklärte: ‚Wir sind besonders daran interessiert, die ersten 12 Wochen der Gebärmutterentwicklung zu untersuchen, die noch interessanter sind als die letzten 12 Wochen. Es ist sicherlich die entscheidendste Periode im Leben eines jeden Wesens…’4. Ein weiterer Pionier, Dr. Hugh Robinson, schuf einen Großteil der ursprünglichen Arbeit über frühe normale und abnormale Schwangerschaften5-7. Er legte nicht nur den Rahmen für zukünftige Studien fest, er definierte auch die Ziele. ‚Das primäre Ziel‘, so Dr. Robinson, ‚ist die Formulierung von Kriterien für die Sonar (Identifizierung) von abnormalen Schwangerschaften, so dass diese Diagnosen prospektiv und mit völliger Zuverlässigkeit im aktiven Management von etablierten frühen Schwangerschaftsausfällen angewendet werden (können).‘

Bevor zuverlässige Diagnosen von SPL gestellt werden können, müssen zunächst normale Schwangerschaften genau charakterisiert werden. Dabei unterscheiden die aktuellen Autoren zwischen Schwellenwerten und Unterscheidungsmerkmalen für jede Messung der normalen Entwicklung. Ein Schwellenwert sagt uns, wann wir frühestens erwarten können, dass die Schwangerschaft einen bestimmten Grenzwert erreicht, während der Unterscheidungswert uns sagt, wann wir diesen Grenzwert auch erwarten sollten. Zum Beispiel kann ein lebender Embryo bei manchen Patientinnen bereits in der 5,5. Woche erkannt werden, und das kann als Schwellenwert angesehen werden. Umgekehrt sollte die Diagnose einer gescheiterten Schwangerschaft nur dann vorgeschlagen werden, wenn nach einem bestimmten Schwellenwert kein lebender Embryo mehr nachgewiesen werden kann. Dieser Wert wurde in mindestens zwei Studien mit transvaginalem Ultraschall auf 6 + 4 Wochen festgelegt8, 9. In ähnlicher Weise kann eine Fruchtblase bei einigen Patientinnen bereits in der 4 + 3 Woche gesehen werden (Schwellenwert)10 und sollte immer in der 5 + 2 Woche gesehen werden (Unterscheidungswert)11. Während der Schwellenwert mit der Ultraschallfrequenz und -auflösung variieren kann, ist der Unterscheidungswert stärker von biologischen Schwankungen abhängig. Es ist also klar, dass wir bei der zuverlässigen Diagnose von SPL anhand eines einzigen Kriteriums immer die diskriminierenden Werte berücksichtigen sollten.

Während Dr. Robinsons Ziel der vollständigen Zuverlässigkeit in der Regel einfach zu erreichen ist, wenn ein diskreter Embryo identifiziert wird12, 13, entwickelt sich der Embryo in vielen zum Scheitern verurteilten Schwangerschaften entweder nicht oder nicht über ein rudimentäres Stadium hinaus. Bei diesen Patientinnen kann die trophoblastische Aktivität trotz des Fehlens eines sich entwickelnden Embryos weitergehen14. Die trophoblastischen Zellen produzieren weiterhin Schwangerschaftshormone, wenn auch normalerweise mit einer stark reduzierten Rate, und versuchen so, die bereits verlorene Schwangerschaft aufrechtzuerhalten. Da auch frühe normale Schwangerschaften einen Schwangerschaftssack, aber keinen nachweisbaren Embryo während eines kurzen, aber endlichen Stadiums der frühen Entwicklung zeigen (ca. 4,5-6 Wochen bei den meisten normalen Schwangerschaften)15, ist das diagnostische Dilemma eines „leeren“ Sackes ein häufiges.

Trotz der Häufigkeit, mit der „leere“ Fruchtblasen angetroffen werden, gibt es eine beträchtliche Variabilität, wie solche Schwangerschaften interpretiert und gehandhabt werden. Wir müssen das Ziel von Dr. Robinson, Gewissheit zu erlangen, mit der Praktikabilität abwägen und den Patientinnen unnötige Nachuntersuchungen ersparen, um diese Diagnose zu ermöglichen. Wir können nicht mit den diagnostischen Richtlinien übereinstimmen, die vom Board of the Faculty of Clinical Radiology des Royal College of Radiologists und dem Council of the Royal College of Gynaecologists herausgegeben wurden und die besagen, dass bei einer leeren Fruchtblase die Diagnose eines Schwangerschaftsabbruchs mindestens eine zusätzliche Untersuchung nach mindestens 7 Tagen erfordert und dass bei einer leeren Fruchtblase < mit einem Durchmesser von 15 mm eine Nachuntersuchung nach 2 Wochen empfohlen wird16. Obwohl alle Diagnostiker den Wert des Hinzufügens der Dimension der Zeit und der seriellen Beobachtung bei besonders schwierigen Fällen erkennen, sollte diese Philosophie nicht so allgegenwärtig werden, dass man die diagnostische Verantwortung praktisch abgibt. Wenn eine fehlgeschlagene Schwangerschaft einmal sicher diagnostiziert wurde, ist durch zusätzliche Untersuchungen nichts gewonnen.

Zusätzlich zum Luxus der Verlaufskontrolle gibt es weitere Methoden zur Beurteilung früher Schwangerschaften, wie z. B. Hormonuntersuchungen (humanes Choriongonadotropin (hCG), Östrogen, Progesteron, humanes Plazenta-Laktogen, schwangerschaftsspezifisches B-Glykoprotein und Alpha-Fetoprotein) und Sonographie17-19. Unter den hormonellen Untersuchungen sind die Progesteron- und hCG-Werte genauer als die anderen. Fallende hCG-Werte sagen das Scheitern einer Schwangerschaft ziemlich genau voraus. Leider sind serielle hCG-Bestimmungen nicht selten mehrdeutig.

Es gibt eine Reihe von sonographischen Kriterien zur Diagnose von SPL20, 21 und diese wurden ausführlich analysiert22. Zu den prädiktivsten Kriterien für die Diagnose einer gescheiterten Schwangerschaft gehört ein großer Gestationssack ohne lebenden Embryo23. Die Größe des Gestationssacks ist normalerweise ein guter Prädiktor für das Gestationsalter: Der Sack ist erstmals in der 4,5. bis 5. Menstruationswoche sichtbar und wächst dann während des ersten Trimenons etwa 1 mm pro Tag24. Aus diesem Grund gibt es eine ausgezeichnete Korrelation zwischen der Größe der Fruchtblase, dem Schwangerschaftsalter und dem hCG-Spiegel25.

Mit dem Fortschreiten der Schwangerschaft erfolgt auch die normale Entwicklung des Embryos und der embryonalen Strukturen in einer sehr vorhersehbaren Weise, bis ein lebender Embryo sichtbar ist. Ein lebender Embryo kann bei normalen Schwangerschaften bereits ab einer Sackgröße von 10 mm (Schwellenwert) gesehen werden und sollte immer oberhalb einer kritischen, diskriminierenden Sackgröße gesehen werden. Diese kritische Größe der Fruchtblase liegt bei transabdominalem Ultraschall im Bereich von 20-30 mm und bei transvaginalen Scans im Bereich von 16-20 mm22, 26-30. Aufgrund gelegentlicher Ausnahmen, die bei der Verwendung einer diskriminierenden Beutelgröße von 16 mm beobachtet wurden31 , unterstützen wir einen konservativen Wert von 18 mm oder größer als isoliertes Kriterium, obwohl dies mit anderen sonographischen und klinischen Daten korreliert werden muss und es sicherlich möglich ist, ein Schwangerschaftsversagen bei kleineren Beuteln zu diagnostizieren. Bei der Bewertung diskriminierender Beutelgrößen ist es erwähnenswert, dass Robinson 1975 unter Verwendung des transabdominalen Ultraschalls berichtete, dass die Nichtvisualisierung eines lebenden Embryos in Beuteln, die größer als 2,5 cm³ sind (was einem Durchmesser von 17 mm entspricht), ein Beweis für eine fehlgeschlagene Trächtigkeit ist5.

Ein weiteres häufiges und nützliches sonographisches Merkmal zur Vorhersage von SPL ist ein im Vergleich zur Embryonalentwicklung überproportional vergrößertes Amnion32. Während der sehr frühen Schwangerschaft ist die Scheitel-Steiß-Länge ungefähr gleich dem Durchmesser des Amnion-Sacks, was wiederum zeigt, dass die normale embryologische Entwicklung vorhersehbar und sehr konsistent ist. Daher ist ein unverhältnismäßig kleiner oder nicht sichtbarer Embryo innerhalb eines „vergrößerten“ Amnions ein guter Marker für eine gescheiterte Schwangerschaft (Abbildung 1). Dies wird als das „leere Amnion“-Zeichen bezeichnet33. Solche vergrößerten Amnionhöhlen können mit einem vergrößerten Dottersack verwechselt werden. Größere Amnionhöhlen finden sich eher bei größeren Fruchtblasen, aber dieses Zeichen ist auch gültig, wenn das Amnion klein ist.

Zusätzlich zu den Kriterien einer im Vergleich zur Embryonalentwicklung unverhältnismäßig vergrößerten Fruchtblase oder des Amnions gehören zu den weiteren sonographischen Kriterien für eine SPL eine verzögerte Embryonalentwicklung, ein verzögertes Wachstum der Fruchtblase, das Fehlen eines Dottersacks und eine Reihe von morphologischen Kriterien wie eine unregelmäßige Form der Fruchtblase, eine dünne choriodeziduale Reaktion und eine abnormale Position. Auch unverhältnismäßig niedrige hCG-Werte im Vergleich zur Größe des Schwangerschaftssacks können auf SPL hinweisen34, 35. In den meisten Fällen gibt es neben den klinischen Daten mehr als ein sonographisches Kriterium, das auf eine gescheiterte Schwangerschaft hinweist.

Vor diesem Hintergrund enthält die aktuelle Ausgabe von Ultrasound in Obstetrics and Gynecology zwei zusammenhängende Arbeiten, die sich mit der Frage einer „leeren“ Fruchtblase beschäftigen36, 37. In Übereinstimmung mit der Literatur berichteten beide Studien über eine hohe Häufigkeit von SPL: Elson und Kollegen berichteten über SPL bei 59 % der Patientinnen, die sich mit einer „leeren“ Fruchtblase vorstellten, und Falco und Kollegen fanden heraus, dass fast zwei Drittel dieser Patientinnen unter denjenigen, die sich mit Symptomen einer Fehlgeburt vorstellten, einen Schwangerschaftsverlust erlitten. Ebenfalls in Übereinstimmung mit früheren Studien fanden beide Gruppen heraus, dass zu den klinischen Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko für einen Schwangerschaftsabbruch assoziiert waren, folgende gehörten: höheres Alter der Mutter, höheres Menstruationsalter, niedrigere hCG-Werte, niedrigere Progesteronwerte und vaginale Blutungen. Anders als in der bestehenden Literatur wurde in keiner der beiden Studien festgestellt, dass die absolute Größe der Fruchtblase zuverlässig normale von gescheiterten Schwangerschaften unterscheidet. Dies ist jedoch nicht unerwartet, da Falco et al. Säcke mit einer Größe von mehr als 16 mm aus ihrer Studie ausschlossen, und Elson et al. schlossen Säcke mit einer Größe von 20 mm oder mehr aus.

Beide Studien deuten auf eine höhere Interpretationsgenauigkeit hin, wenn klinische und Labordaten mit Ultraschallbefunden zur Diagnose von gescheiterten Schwangerschaften korreliert werden. Falco et al. fanden heraus, dass das mütterliche Alter, das Menstruationsalter, die Größe der Fruchtblase im Vergleich zur Menstruationsanamnese und der β-hCG-Spiegel signifikant mit dem späteren Auftreten einer Fehlgeburt korreliert waren. Unter Verwendung einer Kombination von Faktoren berichten sie, dass bei Patientinnen, die älter als 35 Jahre waren, einen Serum-β-hCG-Spiegel < 1200 mUI/mL), ein Gestationsalter > 7 Wochen oder einen mittleren Sackdurchmesser < -1,64 Standardabweichungen aufwiesen, keine weiteren Schwangerschaften auftraten. Bei dieser Interpretation ist jedoch Vorsicht geboten, da zwar die überwiegende Mehrheit der „leeren“ Fruchtblasen, die mit niedrigen hCG-Spiegeln einhergehen, zu einer SPL führen, eine frühe normale Schwangerschaft aber auch niedrige hCG-Spiegel aufweisen kann, wenn die Fruchtblase sehr klein ist (<5 mm). Diese Tatsache unterstreicht erneut, wie wichtig es ist, die hCG-Werte mit der Größe der Fruchtblase zu korrelieren und nicht alle leeren Fruchtblasen gleich zu behandeln.

Es stellt sich auch die Frage nach der Notwendigkeit von hCG-Werten, wenn die Menstruationsdaten sicher sind, da das Fehlen eines lebenden Embryos bis zur 7. Umgekehrt, wenn die Menstruationstermine unsicher sind, erweist sich die Korrelation mit dem Ultraschall und den Menstruationsterminen wiederum als sehr hilfreich. Wenn z. B. die Menstruationstermine mehr als 6 + 4 Wochen betragen und bei transvaginalen Untersuchungen kein lebender Embryo nachweisbar ist und die Fruchtblase sonographisch auffällig erscheint, kann man mit ziemlicher Sicherheit davon ausgehen, dass die Schwangerschaft gescheitert ist, auch wenn die Fruchtblase einen Durchmesser von weniger als 16 mm hat. Umgekehrt müssen wir, wenn die Menstruationsdaten unzuverlässig oder möglicherweise fehlerhaft sind und die Fruchtblase normal erscheint, die Daten außer Acht lassen und davon ausgehen, dass die Schwangerschaft lebensfähig ist, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Progesteronspiegel können für die Beurteilung der frühen Lebensfähigkeit hilfreicher sein als hCG-Werte. Es ist bekannt, dass niedrige Progesteronwerte mit einer schlechten Prognose verbunden sind38 , und diese Beobachtung wird von Elson et al. bestätigt. Da niedrige Progesteronwerte jedoch gelegentlich auch bei normalen Schwangerschaften auftreten können, sind Progesteronwerte allein möglicherweise nicht diagnostisch. Eine einzigartige Beobachtung von Elson et al. ist die Kombination von Progesteronspiegeln mit dem sonographischen Nachweis einer leeren Fruchtblase zur Vorhersage einer gescheiterten Schwangerschaft. Angesichts der umfangreichen Literatur, die sonographische Befunde mit hCG-Spiegeln vergleicht, ist es vielleicht überraschend, dass es nicht mehr Studien gibt, die Ultraschallbefunde mit Progesteronspiegeln korrelieren.

Die Einbeziehung der Größe des Schwangerschaftssacks mit dem mütterlichen Alter ist eine logische Verbesserung gegenüber der Verwendung von Progesteron zur Diagnose von gescheiterten Schwangerschaften. Wie das Modell von Elson und Kollegen vorhersagt, können niedrige Progesteronwerte bei normalen Schwangerschaften auftreten, aber nur, wenn die Schwangerschaft sehr früh ist. Ihr Modell zeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer SPL schnell ansteigt, wenn der Progesteronspiegel unter 30 nmol/L fällt. Nach ihrem Modell hat eine 20-jährige Frau mit einer Fruchtblase von 5 mm eine Wahrscheinlichkeit für ein normales Ergebnis von 31 %, wenn der Progesteronspiegel 30 nmol/L beträgt, und 3,7 % bei einem Progesteronspiegel von 20 nmol/L. Diese Werte sinken auf 4% bzw. 0,3%, wenn der Beutel 20 mm groß ist. Im Vergleich dazu beträgt bei einer 40-jährigen Frau mit einem Progesteronspiegel von 30 die Wahrscheinlichkeit eines normalen Ausgangs nur 1,7 % bei einem 5-mm-Sack und 0,16 % bei einem 20-mm-Sack.

Die beiden hier vorgestellten Arbeiten zeigen, dass erfahrene Kliniker selten mit einer einzigen Information arbeiten und eine Reihe von Variablen gleichzeitig berücksichtigen müssen. Keine Formel ist ein Ersatz für klinisches Geschick und Erfahrung bei der Berücksichtigung aller Informationen, um einen diagnostischen Eindruck zu erhalten. Das Spektrum der Untersuchungs- und Interpretationsfähigkeiten in der Sonographie ist dafür einfach zu breit. Die überwiegende Mehrheit der gescheiterten Schwangerschaften wird mehr als ein sonographisches und klinisches Kriterium haben, um dem Eindruck einer gescheiterten Schwangerschaft Glaubwürdigkeit zu verleihen, und als Kliniker verwenden wir alle diese Informationen, um zu einer endgültigen Diagnose zu gelangen.

Im Endeffekt kehren wir bei der Betrachtung von Kriterien, die für die Diagnose von SPL nützlich sind, noch einmal zu Hugh Robinsons Ziel zurück, indem wir eine sichere Diagnose anstreben, bevor wir solche Schwangerschaften aktiv managen. Dieses Ziel ist heute genauso gültig wie damals. Es sind zukünftige Studien zu erwarten, die ebenfalls versuchen, die klinische Erfahrung mit objektiven Parametern bei einer einzigen Untersuchung zu simulieren. Wie die aktuellen Arbeiten zeigen, werden die nützlichsten Methoden zweifellos eine Vielzahl von sonographischen, klinischen und Laborergebnissen bei der Vorhersage des Schwangerschaftsausgangs korrelieren.