Wann sind meine Eizellen zu alt?

Die Eizellen erscheinen im sich entwickelnden Eierstock sehr früh in der Trächtigkeit, so dass es notwendig ist, fast ein Jahr zum chronologischen Alter der Person hinzuzufügen, um das tatsächliche Alter der verbleibenden Eizellen zu erhalten. Der Höhepunkt der Fruchtbarkeit bei Frauen wird etwa im Alter von 25 Jahren erreicht und bleibt bis etwa zum Alter von 35 Jahren ungefähr gleich, dann beginnt sie zu sinken. Im Alter von vierzig Jahren beschleunigt sich der Rückgang und im Alter von 42 Jahren hat eine Frau fast 70 % ihres Fruchtbarkeitspotenzials verloren. Studien haben gezeigt, dass im Alter von 42 Jahren etwa 93 % der verbleibenden Eizellen abnormal (aneuploid) sind. Dieser Trend setzt sich bis zur Menopause fort, die in den USA etwa im Alter von 51 Jahren eintritt (Bereich: 40-55 Jahre).

Zum Zeitpunkt der Pubertät hat eine Frau etwa 500.000 Eizellen, die sie mit einer Rate von etwa 1.000 pro Monat verliert. Zwischen einer und 50 der 1.000 Eizellen beginnen in den darauffolgenden 5-7 Tagen in flüssigkeitsgefüllten Räumen, den Follikeln, zu reifen. Zu diesem Zeitpunkt werden ein (und manchmal zwei) Follikel dominant und alle anderen beginnen mit der Absorption. Nur der/die dominante(n) Follikel ovuliert/ ovulieren etwa eine Woche später. Alle übrigen Eizellen der anfänglichen 1.000 degenerieren und werden absorbiert. Die Analogie, die ich manchmal verwende, um dies zu beschreiben, bezieht sich auf eine Gruppe von Tigern in einem Käfig. Nehmen wir an, es sind fünf Tiger in einem Käfig. Wenn ich Futter in den Käfig werfe, das nur ausreicht, um drei der Tiger zu füttern, werden zwei nicht fressen und somit schwächer werden. Am nächsten Tag werfe ich Futter hinein, das nur für zwei Tiger ausreicht. Die Tiger fangen an, miteinander um das Futter zu kämpfen, und weil die, die gestern nicht gefressen haben, schwach sind, werden sie sich heute im Kampf um die begrenzten Ressourcen nicht durchsetzen. Daher werden sie degenerieren. Dieser Prozess setzt sich fort, bis sich ein einziger dominanter Follikel – der „Überlebende“ – herausbildet, der dann zum Eisprung kommt.

Die Entwicklung der Eizellen wird von der Hirnanhangdrüse gesteuert, die unter anderem ein Hormon namens Follikelstimulierendes Hormon (FSH) freisetzt. FSH signalisiert dem Eierstock, eine Gruppe von Follikeln wachsen zu lassen. Im Inneren jedes Follikels befindet sich ein Ei. Der Follikel produziert Östrogen, das dem Gehirn signalisiert, dass das System funktioniert. Zu Beginn der reproduktiven Lebensspanne einer Frau reagiert der Eierstock bereitwillig auf die Stimulation durch das Gehirn, um eine reife Eizelle zu produzieren. Mit der Zeit verbraucht der Eierstock jedoch seine besten Eizellen. Wie bei einem Fass mit Äpfeln sind irgendwann nur noch die schlechten am Boden. Diese verbleibenden Eizellen reagieren nicht mehr so leicht auf das FSH-Signal des Gehirns. Das Gehirn schüttet dann mehr FSH aus und versucht, den Eierstock zur Eiproduktion zu überreden. Wir messen das FSH (in Verbindung mit Estradiol (E2) und Inhibin B (siehe unten) am zweiten oder dritten Tag des Menstruationszyklus als Hinweis auf die ovarielle Reserve. Da E2 das FSH fälschlicherweise unterdrücken kann, setzt die Interpretation des FSH voraus, dass die E2-Konzentration am gleichen Tag unter 60 – 70pg/ml liegt. Der Inhibin B-Test ist recht komplex und es gibt nur eine Handvoll Labore in den USA, die ihn zuverlässig durchführen können.

Ein FSH-Wert über 9 mIU/ml in Verbindung mit einer E2-Konzentration von <70pg/ml und einem Inhibin B-Wert von weniger als 35 pg/ml am Tag 3 des Zyklus weisen auf einen Grad der ovariellen Resistenz hin, der mit einem verminderten Ansprechen auf Fertilitätsmedikamente verbunden ist. In diesem Fall muss das Stimulationsprotokoll individualisiert und modifiziert werden und die Dosierung und Art der verwendeten Fertilitätsmedikamente entsprechend angepasst werden. Häufig werden Fertilitätsmedikamente benötigt, da die Entwicklung eines natürlichen Zyklus wahrscheinlich nicht zur Entwicklung eines reifen Follikels führt, der eine Schwangerschaft einleiten kann. Je höher der FSH- und je niedriger der Inhibin B-Spiegel an Tag 3 ist, desto resistenter sind die Eierstöcke. In solchen Situationen ist es wahrscheinlich, dass die Eizellen in ihrer Anzahl vermindert sind und zu einem höheren Prozentsatz abnormal (aneuploidisch) sind. Außerdem sind bei den Patientinnen, die sich einer IVF unterziehen, zum Zeitpunkt der Eizellentnahme wahrscheinlich weniger Follikel vorhanden.

Ein FSH-Wert von >15mIU/ml ist ein Hinweis auf eine schwere ovarielle Resistenz. Ein erhöhter FSH-Wert bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Frau kurz vor den Wechseljahren steht (obwohl dies der Fall sein kann), sondern deutet eher darauf hin, dass sie in das Klimakterium eingetreten ist, d.h. in die 4-8 Jahre dauernde Periode, die dem Einsetzen der Wechseljahre vorausgeht, wenn das reproduktive Potenzial der Frau rapide abnimmt. Die meisten Frauen mit erhöhten FSH-Werten haben bis zur Menopause weiterhin regelmäßige Perioden und können sogar einen Eisprung haben, wenn auch weniger häufig und oft auf eine dysfunktionale Art und Weise, wie sie es selbst tun. Frauen mit deutlich erhöhten FSH-Werten (mehr als 15mIU/ml) sprechen in der Regel nicht ausreichend auf eine Stimulation mit Fertilitätsmedikamenten an und werden am besten mit Spendereizellen behandelt. Dies ist umso mehr angezeigt, wenn erhöhte FSH-Werte bei einer Frau über 40 festgestellt werden, deren Eizellqualität wahrscheinlich reduziert ist.

Ich werde häufig von Patientinnen gefragt, ob der FSH-Wert von Monat zu Monat schwankt und ob dies etwas in Bezug auf die Prognose bedeutet. Es ist wichtig zu verstehen, dass eine Patientin wirklich nur „so gut wie ihr schlechtester/höchster FSH-Wert“ ist. Das heißt, auch wenn der FSH-Spiegel mit Interventionen wie Kräutern sinken kann, sagt dies in Wirklichkeit nicht immer voraus, was von ihrer Behandlung zu erwarten ist. Deshalb ist es wichtig, eher früher als später mit einer IVF-Behandlung zu beginnen.

Es ist wichtig zu erkennen, dass der FSH-/Inhibin B-Spiegel zwar ein relativ zuverlässiger Indikator für die Vitalität der Eierstöcke und die Empfindlichkeit gegenüber Fruchtbarkeitshormonen ist, dass es aber hauptsächlich das Alter der Frau ist, das die Qualität ihrer Eizellen bestimmt. Einfach ausgedrückt: Während eine Frau in ihren 30ern mit einem erhöhten FSH-Wert wahrscheinlich eine ovarielle Resistenz gegen Fruchtbarkeitsmedikamente hat, sollte die Qualität der Eizellen, die sie produziert, im Großen und Ganzen gut sein (d.h. ihr chronologisches Alter widerspiegeln). Auf der anderen Seite wird eine Frau in ihren 40ern mit normalen FSH/Inhibin B-Werten wahrscheinlich mehrere Eizellen produzieren, aber deren Qualität wird wahrscheinlich durch ihr Alter negativ beeinflusst.

Fertile Frauen in ihren frühen 40ern haben eine erwartete Geburtenrate von etwa 2-3% pro Monat und 15-25% pro Jahr. Das ist etwa 4-5 mal niedriger als bei vergleichbaren fruchtbaren Frauen in ihren Mittdreißigern. Es ist eine Tatsache, dass weder die Verabreichung von Fruchtbarkeitsmedikamenten, noch reproduktive Beckenchirurgie diese Statistik signifikant verbessern wird. Nur die IVF kann durch die Einbringung mehrerer Embryonen in die Gebärmutter die Geburtenrate bei diesen Frauen erhöhen. IVF ist daher die Behandlung der Wahl für unfruchtbare Frauen in ihren frühen Vierzigern, die einfach nicht die Zeit haben, sich mit relativ ineffektiven Alternativen zu beschäftigen.

Wenn alles andere versagt, gibt es immer noch die Ovumspende, die unabhängig vom Alter der Frau oder ihrem FSH-Wert hervorragende Erfolgsraten verspricht. Die Schwangerschaftsraten bei der Ovumspende liegen (unabhängig vom Alter der Frau) bei ca. 55% (nach dem Transfer aller Embryonen/Blastozysten aus einer einzigen Eizellentnahme). Es ist jedoch wichtig, dass die Patientinnen nicht das Gefühl haben, „betrogen“ worden zu sein, indem man ihnen nicht erlaubt hat, zumindest einen Zyklus mit ihren eigenen Eizellen unter Verwendung einer aggressiven Stimulation, mit oder ohne Östrogenprimer, zu versuchen. Es obliegt dem Arzt, eine ehrliche Einschätzung der Situation zu geben und den Patientinnen keine falschen Hoffnungen zu machen.