Was verursacht eine vorgewölbte anteriore Fontanelle?
Patientenvorstellung
Ein 6 Monate altes Mädchen wurde mit Fieber, Unruhe und einer vorgewölbten anterioren Fontanelle eingeliefert. Die Symptome begannen etwa 8 Stunden vor dem Eintreffen in der Notaufnahme. Die erfahrene Mutter bemerkte die vorgewölbte Fontanelle und sagte, dass „ich sie einfach nicht zur Ruhe bringen kann“. Die Anamnese zeigte eine gesunde, termingerechte Frau mit aktuellem Impfstatus. Die letzte Impfung war zwei Wochen zuvor erfolgt. Die Überprüfung des Systems zeigte kein Erbrechen, keinen Durchfall, keinen Ausschlag, keine lokalen Schmerzen oder seltsame Bewegungen. Sie hatte getrunken und machte nasse Windeln.
Die einschlägige körperliche Untersuchung bei der Aufnahme auf der Station nach der notfallmedizinischen Beurteilung ergab einen müden und sehr wählerischen Säugling mit einer Temperatur von 38,4 Grad C, mit anderen Vitalzeichen normal und Wachstumsparametern von 75-90%. Sie hatte eine vorgewölbte, aber in sitzender Position balancierbare anteriore Fontanelle. Es gab kein Kopfbruzzeln. Der Rest der Untersuchung war normal, einschließlich ihrer neurologischen Untersuchung. Die Untersuchung in der Notaufnahme umfasste ein komplettes Blutbild mit einer Anzahl weißer Blutkörperchen von 8,8 x 1000/mm2, C-reaktivem Protein von 1,4 mg/dl und eine Lumbalpunktion mit 3 roten Blutkörperchen, keinen weißen Blutkörperchen, Glukose von 62 mg/dl und Protein von 14 mg/dl mit einer negativen Gram-Färbung. Die Elektrolyte einschließlich Phosphor, die Urinanalyse und ein Atemwegsvirustest einschließlich Influenza und Respiratory Syncytial Virus waren normal. Die radiologische Auswertung umfasste ein normales Thorax-Röntgenbild und eine Kopf-Computertomographie.
Die Diagnose einer möglichen Meningitis wurde gestellt. Der klinische Verlauf der Patientin zeigte, dass sie eine meningitische Dosis Ceftriaxon erhielt, und im Laufe der nächsten 36 Stunden normalisierte sich ihre Temperatur und ihre vordere Fontanelle kehrte in den Normalzustand zurück. Bereits 24 Stunden nach der Aufnahme war sie wieder fröhlich und verspielt. Alle Kulturen waren schließlich negativ, einschließlich der Tests auf Herpes-Simplex-Viren. Da sie eine vorgewölbte Fontanelle hatte und die Labortests negativ waren und auch nicht mit einer aseptischen Meningitis übereinstimmten, wurde bei der Aufnahme eine kleine Untersuchung auf Ursachen für einen gutartigen Hirndruck durchgeführt, einschließlich Vitamin A- und D-Spiegel und Schilddrüsenwerte. Die Mutter verweigerte jegliche Medikamente, Seifen, Lotionen oder andere Produkte, die Vitamin A oder Steroide enthalten könnten. Ihr Neugeborenen-Stoffwechsel-Screening wurde ebenfalls erneut überprüft und war negativ, einschließlich Galaktosämie. Sie wurde nach Hause entlassen, um mit ihrem regulären Betreuer weiterzumachen, aber ihr Workup hatte keine spezifische Ursache für die wulstige Fontanelle identifiziert.
Diskussion
Zur körperlichen Untersuchung des Kleinkindes gehört die Palpation des Kopfes. Die hintere Fontanelle ist bei der Geburt meist 1-2 cm groß und schließt sich im Alter von 1-2 Monaten. Die vordere Fontanelle ist bei der Geburt in der Regel 4-6 cm groß und schließt sich im Alter von 4-26 Monaten. Die Fontanelle sollte in aufrechter Position ertastet werden und ist in der Regel gegenüber dem knöchernen Rand leicht eingedrückt. Daher wird eine Fontanelle, die auf gleicher Höhe mit dem Rand liegt, oder eine Ausbuchtung über dem Rand als abnormal angesehen. Ein Kind in liegender Position hat normalerweise eine Fontanelle, die auf gleicher Höhe oder oberhalb des knöchernen Rands liegt, da der Druck in liegender Position unterschiedlich ist. Eine eingesunkene oder niedergedrückte Fontanelle wird normalerweise durch Dehydrierung verursacht.
Eine ausführlichere Diskussion über Fontanellen finden Sie hier.
Lernpunkt
Die Differentialdiagnose einer wulstigen Fontanelle im Säuglingsalter umfasst:
- Infektiös
- Meningitis
- Enzephalitis
- Otitis Media
- Zerebrospinalflüssigkeits- oder Druckproblem
- Hydrozephalus
- Benigne intrakranielle Hypertonie
- Schreien
- Emesis
- Raumfordernde Läsion
- Zerebralblutung
- Intrakranieller Abszess
- Subdurales Hämatom
- Tumor
- Vaskulär
- Sinusthrombus
- Sonstiges
- Liegeposition
- Bleivergiftung
- Transiente Vorwölbung der Fontanelle in Verbindung mit einer (nicht durch eine) Impfung
Ursachen für eine gutartige intrakranielle Hypertension, die im Säuglingsalter in Betracht gezogen werden sollten, sind unter anderem:
- Medikamente
- Hypervitaminose A
- Steroidtherapie-Entzug
- Metabolisch/Ernährungsbedingt
- Galaktosämie
- Hypoparathyreoidismus
- Hypophosphatasie
- Hypothyreose
- Hypovitaminose A
- Rasches Hirnwachstum nach Hungern
- Infektionen
- Roseola infantum
- Otitis media
- Sonstiges
- Allergische Erkrankungen
- Anämie
- Kohlendioxid-Retention
- Herzerkrankungen
- Migräne
- Polycythemia vera
- Systemischer Lupus Erythematodes
- Wiskott-Aldrich-Syndrom
Fragen zur weiteren Diskussion
1. Was ist die Differentialdiagnose einer großen vorderen oder hinteren Fontanelle?
2. Warum spricht man von einer Fontanelle?
Bezogene Fälle
- Erkrankung: Bulging Fontanelle | Kopf- und Hirnfehlbildungen
- Symptome/Präsentation: Weinen und Koliken | Fieber und Fieber unbekannter Herkunft | Masse oder Schwellung
- Fachgebiet: Neurologie / Neurochirurgie
- Alter: Säugling
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Informationen zur evidenzbasierten Medizin zu diesem Thema finden Sie bei SearchingPediatrics.com, dem National Guideline Clearinghouse und der Cochrane Database of Systematic Reviews.
Informationsvorschriften für Patienten finden Sie bei MedlinePlus zu diesem Thema: Hirnfehlbildungen
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Stockman JA, Corden TE, Kim JJ. The Pediatric Book of Lists. Mosby Year Book, Philadelphia, PA. 1991;225-226.
Bates B. A Guide to Physical Examiation. 3. Auflage, J.B. Lippincott and Company. Philadelphia, PA. 1983;465.
Robertson WC. Pseudotumor Cerebri, Pediatric Perspective. eMedicine.
Available from the Internet at http://emedicine.medscape.com/article/1179733-overview (rev. 11/30/2009, cited 1/28/11).
ACGME Competencies Highlighted by Case
1. In der Interaktion mit Patienten und ihren Familien kommuniziert die medizinische Fachkraft effektiv und zeigt ein fürsorgliches und respektvolles Verhalten.
2. Wesentliche und genaue Informationen über die Patienten werden gesammelt.
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13. Informationen über andere Patientenpopulationen, insbesondere über die größere Population, aus der dieser Patient stammt, werden beschafft und genutzt.
23. Unterschiedliche Arten medizinischer Praxis- und Versorgungssysteme einschließlich der Methoden zur Steuerung der Gesundheitskosten und der Ressourcenallokation sind bekannt.
24. Kostengünstige Gesundheitsversorgung und Ressourcenzuteilung, die die Qualität der Versorgung nicht beeinträchtigt, wird praktiziert.
Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Professorin für Pädiatrie, University of Iowa Children’s Hospital