Zentrale Schlafapnoe-Syndrome Behandlung & Management
Es gibt keine klaren Richtlinien darüber, wann oder ob eine zentrale Schlafapnoe bei Fehlen von Symptomen behandelt werden sollte, insbesondere wenn die zentrale Schlafapnoe nach einer Polysomnographie (PSG) aus einem anderen Grund entdeckt wird. Wenn die Symptome vorhanden sind, ist eine Behandlung eindeutig gerechtfertigt. Die Entscheidung zur Behandlung sollte individuell getroffen werden.
Bis zu 20 % der Fälle von zentraler Schlafapnoe lösen sich spontan auf. Ist der Patient nicht symptomatisch, kann die Beobachtung der einzige geeignete Schritt sein. Dies kann bei Patienten der Fall sein, die eine zentrale Schlafapnoe während des Schlaf-Wach-Übergangs haben, bei Patienten ohne signifikante Sauerstoffentsättigung oder bei Patienten, bei denen eine zentrale Schlafapnoe während der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) auftritt.
Wenn vorhanden, verbessert die Behandlung der zugrundeliegenden Störung oft die zentrale Schlafapnoe. Zum Beispiel ist der Abstieg auf eine niedrige Höhe wirksam bei der Behandlung der periodischen Höhenatmung. In ähnlicher Weise sind die Einleitung einer nächtlichen Dialyse und die Optimierung der medikamentösen Behandlung bei Cheyne-Stokes-Atmung-zentraler Schlafapnoe (CSB-CSA) aufgrund von Nierenversagen bzw. Herzversagen oft wirksam. Auch von einer Herztransplantation wurde berichtet, dass sie entweder CSB-CSA behebt oder die Zykluslänge der CSB-CSA-Atmung verringert. Interessanterweise deutet eine kleine Studie darauf hin, dass Bewegungstraining den Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe verringert, aber die zentrale Schlafapnoe bei Patienten mit Herzinsuffizienz und schlafgestörter Atmung nicht beeinflusst. Diese Ergebnisse liefern überzeugende Beweise für die Verschreibung von Bewegungstraining bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz und Schlafapnoe, insbesondere bei denen mit obstruktiver Schlafapnoe, aber es sind größere Studien erforderlich, um dieses Ergebnis zu verifizieren.
Zu den verschiedenen Behandlungen, die auf die zentrale Schlafapnoe abzielen, gehören positiver Atemwegsdruck, adaptive Servo-Ventilation (ASV), Sauerstoff, zusätzlicher Totraum, Kohlendioxid-Inhalation und Overdrive-Vorhofschrittmacher.
Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck
CPAP verbessert die Herzfunktion bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und CSB-CSA.
Eine im Jahr 2000 veröffentlichte Studie legt nahe, dass CPAP die kombinierte Sterblichkeits- und Herztransplantationsrate bei Herzinsuffizienz-Patienten mit CSB-CSA reduzieren kann. Diese Beobachtung stieß auf großes Interesse und führte zur Einrichtung einer großen prospektiven Studie, der Canadian Prospective Continuous Positive Airway Pressure (CANPAP) trial for congestive heart failure trial. Während diese letztgenannte Studie einen Mortalitätsvorteil nicht bestätigen konnte, war CPAP mit einer Abschwächung der zentralen Schlafapnoe, einer Verbesserung der nächtlichen Oxygenierung, einer Senkung des Noradrenalinspiegels, einer Verbesserung der Ejektionsfraktion und einer Steigerung der in sechs Minuten zurückgelegten Strecke verbunden.
Eine weitere Studie zeigte, dass CPAP trotz Senkung des AHI keinen signifikanten Effekt auf die Häufigkeit von Arousals, die Schlafeffizienz oder die Menge an Gesamt-, Slow-Wave- oder Rapid-Eye-Movement-(REM-)Schlaf bei Herzinsuffizienz-Patienten mit zentraler Schlafapnoe hatte.
Bilevel positive airway pressure
Bilevel positive airway pressure (BIPAP) ist wirksam bei der Behandlung von Patienten mit hyperkapnischer zentraler Schlafapnoe (verbunden mit Hypoventilation). Der inspiratorische positive Atemwegsdruck (IPAP) ist höher als der exspiratorische positive Atemwegsdruck (EPAP). Eine hohe IPAP-zu-EPAP-Differenz bietet eine atemzugweise Druckunterstützung, um die Ventilation zu verstärken. Zusätzlich zur Verstärkung der Spontanatmungen benötigen Patienten mit zentraler Schlafapnoe möglicherweise zusätzliche Atemzüge, die als Backup-Rate eingestellt werden, insbesondere wenn die zentralen Apnoen lang sind. Patienten mit hohem Druckbedarf können von einer Erhöhung des Kopfendes auf 45-60° profitieren, was ihren Druckbedarf oft drastisch senkt.
Druckgesteuertes BIPAP ist in der Regel ausreichend. Volumenzyklische Beatmungsgeräte sind nur selten notwendig und haben ihre eigenen Einschränkungen in Bezug auf die Unfähigkeit, hohe Leckagen auszugleichen, die Befeuchtung und die Kosten.
Einige Patienten mit nicht-hyperkapnischer zentraler Schlafapnoe, wie CSB-CSA, und primärer zentraler Schlafapnoe profitieren erwiesenermaßen von BIPAP. Da BIPAP mit einer Back-up-Rate verwendet werden kann, ist es bei Patienten mit langen Apnoen von Vorteil. Allerdings hat BIPAP, insbesondere wenn es mit einer hohen IPAP-zu-EPAP-Differenz verwendet wird, das Potenzial, die zentrale Schlafapnoe durch Senkung des PaCO2 zu verschlimmern. BIPAP wurde zur Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz und CSB-CSA mit unterschiedlichen Ergebnissen eingesetzt, und es sind weitere Studien erforderlich, um die Rolle der BIPAP-Behandlung bei dieser Patientengruppe besser einschätzen zu können.
Zugesetzter Totraum oder inhaliertes Kohlendioxid
Zugesetzter Totraum durch Anbringen eines Kunststoffzylinders mit variablem Volumen (400-800 ml) an einer eng anliegenden Maske kann als Quelle für eine erhöhte Kohlendioxidkonzentration in der eingeatmeten Luft wirken und die Kohlendioxidreserven über die Apnoeschwelle hinaus erhöhen. Eine solche Behandlung war in einer experimentellen Einstellung sowohl gegen die primäre zentrale Schlafapnoe als auch gegen CSB-CSA wirksam. Der Anstieg des PaCO2 ist winzig (ca. 1,5-2 mm Hg), kann aber bei der Stabilisierung des Atemmusters wirksam sein.
Die Minimierung der Hypokapnie durch Zugabe von 100-150 mL verstärktem exspiratorischen Rückatmungsraum (EERS) verbesserte nachweislich die CSA und ist eine potenziell nützliche Zusatztherapie bei überdruckbedingter respiratorischer Instabilität und zur Rettung einiger CPAP-Behandlungsfehler.
Ähnliche Ergebnisse wurden durch die Zugabe von zusätzlichem Kohlendioxid (5 %) erzielt, aber die Sicherheit und Genauigkeit der Kohlendioxidgeräte bleibt ein Problem.
Ein weiteres potenzielles Problem des zusätzlichen Totraums oder des inhalativen Kohlendioxids ist die Verschlimmerung der obstruktiven Schlafapnoe durch die erhöhte mechanische Belastung. Hypercarbia stimuliert die Sympathikusentladung mit potenziell schädlichen Auswirkungen auf das Herz.
Adaptive Servo-Ventilation
ASV wird zur Behandlung von CSA, insbesondere CSB-CSA, eingesetzt.
ASV bietet einen positiven exspiratorischen Atemwegsdruck (EPAP) und eine inspiratorische Druckunterstützung (IPAP), die servogesteuert auf der Grundlage der Erkennung von CSA erfolgt. Das Gerät liefert einen festen EPAP, der zur Beseitigung der obstruktiven Schlafapnoe bestimmt ist. Das ASV-Gerät ändert den inspiratorischen Druck über dem exspiratorischen Druck nach Bedarf, um die Beatmung des Patienten zu normalisieren. Die Druckunterstützung kann auf einen Mindestdruck von 0 und einen Maximaldruck abzüglich des EPAP eingestellt werden (der MaxPS sollte gleich MaxPressure – MinEPAP sein). Bei normaler Atmung verhält sich das Gerät wie ein festes CPAP, indem es eine minimale Druckunterstützung bietet. Wenn das Gerät CSA erkennt, erhöht das Gerät die Druckunterstützung über den Exspirationsdruck hinaus bis zu einem Maximaldruck, der vom Benutzer eingestellt werden kann. Zusätzlich steht eine automatische, zeitlich begrenzte Unterstützungsrate zur Verfügung.
Studien zeigen, dass ASV der konventionellen positiven Atemwegstherapie bei der Kontrolle der Anzahl zentraler Schlafapnoen, der Verbesserung der Schlafarchitektur und der Hypersomnolenz am Tag überlegen ist, insbesondere bei CSB-CSA, zentralem Schlafapnoesyndrom und komplexer Schlafapnoe. In einer Studie verringerten sowohl ASV als auch CPAP den AHI, aber bemerkenswerterweise korrigierte nur ASV das CSA-CSA vollständig, indem ein AHI unter 10/h erreicht wurde. ASV kann auch bei Patienten, die langfristig Opiate einnehmen, zentrale Apnoen und den Gesamt-AHI effektiv reduzieren.
Die akute Anwendung von ASV ist bei CSA wirksam, indem sie die Sauerstoffsättigung erhöht und die Herzfrequenz und Herzfrequenzvariabilität reduziert. In einer 12-monatigen Langzeitstudie verbesserte ASV die CSA-CSR und das natriuretische Peptid im Gehirn effektiver als CPAP bei Patienten mit Herzinsuffizienz.
Der Nutzen von ASV bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz und CSB-CSA ist abhängig von der Unterdrückung der periodischen Atmung. Daher sollte ASV unter Anleitung von PSG verschrieben werden, das die Unterdrückung von CSB-CSA dokumentiert.
Sauerstoff
Supplementärer Sauerstoff kann bei einigen Patienten mit CSB-CSA aufgrund von Herzinsuffizienz wirksam sein und verbessert nachweislich auch die Auswurffraktion. Es wird angenommen, dass es durch die Verringerung des hypoxischen Antriebs wirkt und somit die hyperventilatorische Reaktion auf eine Änderung des PaCO2 abschwächt. Beim Vergleich von Sauerstofftherapie und ASV wird die CSA-CSR durch ASV über 8 Wochen stärker reduziert als durch Sauerstofftherapie, aber die Sauerstofftherapie wird besser akzeptiert. Sauerstoff ist wirksam gegen die hochgradige periodische Atmung und verbessert die Schlafarchitektur. Jeder Patient mit zentraler Schlafapnoe und signifikanter Hypoxämie ist ein potentieller Kandidat für einen Versuch mit zusätzlichem Sauerstoff. Die optimale Flussrate kann während der PSG titriert werden, bis sich die zentrale Schlafapnoe auflöst.
Overdrive atrial pacing
Overdrive atrial pacing hat gezeigt, dass es sowohl obstruktive als auch zentrale Apnoen bei Patienten mit schlafgestörter Atmung, die einen Zweikammer-Schrittmacher haben, reduziert. Eine Studie zeigte eine Reduktion des AHI um ca. 60 % bei Patienten, die einen Herzschrittmacher für symptomatische Sinusbradykardie erhielten. Die obstruktiven Apnoen sanken von 6 auf 3 pro Stunde, die zentralen Apnoen von 13 auf 6 pro Stunde und der Gesamt-AHI von 28 auf 11 Ereignisse pro Stunde. Der Mechanismus, der hinter diesem Phänomen steht, ist noch nicht endgültig geklärt, obwohl angenommen wurde, dass die Stabilisierung des autonomen Tonus eine Rolle spielt. Anderen Forschern gelang es jedoch nicht, diese Ergebnisse zu reproduzieren.
Implantierbares Gerät
Im Oktober 2017 hat die US Food and Drug Administration (FDA) ein implantierbares Gerät zur Behandlung der zentralen Schlafapnoe zugelassen. Das remedē System ist ein Batteriepack, das unter die Haut am oberen Brustkorb implantiert wird und elektrischen Strom an den Nervus phrenicus sendet, um das Zwerchfell zu innervieren. Die Ergebnisse der klinischen Studie zeigten, dass 51 % der Patienten mit dem aktiven Implantat eine mindestens 50-prozentige Reduzierung ihres AHI hatten. Die Kontrollgruppe (Probanden mit einem inaktiven Implantat) hatte eine 11%ige Verringerung ihres AHI. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen in der Studie waren Infektionen an der Implantatstelle, Wechselwirkungen mit anderen Geräten, lokale Gewebeschäden oder Taschenerosion und Schwellungen.