Zervikale Nerven
Brenner und Stinger
Brenner, oft auch als Stinger oder zervikale Nervenklemmverletzungen bezeichnet, und Verletzungen des oberen Rumpfes (Plexus brachialis) gehören zu den häufigsten Verletzungen beim American Football und werden in geringerem Maße auch beim Ringen und anderen Kontaktsportarten beobachtet. Clarke3 hat eine Inzidenz von 2,2 Brachialplexusverletzungen pro 100 Spieler und Jahr zwischen 1975 und 1978 berichtet. Clancy und Kollegen4 berichteten, dass auf College-Ebene etwa 50 % der Football-Spieler irgendwann in ihrer Karriere einen Plexus bronchiale erlitten haben. Davon erleiden etwa 30 % ihre erste Verletzung in der High School. Es wurde die Theorie aufgestellt, dass Athleten in einem jüngeren Alter möglicherweise nicht über die richtigen Tackling-Verfahren unterrichtet werden. Warren9 hat eine ähnliche Inzidenz bei Profis eines Teams festgestellt. Die Verletzung tritt am häufigsten beim Tackling auf und betrifft daher in der Regel Defensiv- und Spezialmannschaftsspieler.
Der Verletzungsmechanismus ist zunächst ein nach unten oder hinten gerichteter Schlag auf die ipsilaterale Schulter, wobei der Nacken seitlich von der Seite der Verletzung weggebeugt wird. Dies führt zu einer Vergrößerung des Acromiomastoideus-Abstandes, zu einer Dehnung des Plexus brachialis und zu einer Schädigung des Plexus, deren Ausmaß von der ausgeübten Kraft abhängt.10 Der Mechanismus der anfänglichen Verletzung ähnelt dem, der zu einer akromioklavikulären Verstauchung führt, mit dem Unterschied, dass der Ort der Krafteinwirkung – das Akromion bei Verletzungen des Akromioklavikulargelenks und das Schlüsselbein bei Verletzungen des Plexus brachialis – der Ort der Krafteinwirkung ist.11 Gleichzeitige Verbrennungen und Verletzungen des Akromioklavikulargelenks sind daher selten. Nachfolgende Verletzungen können mit seitlich zur Verletzungsseite gebeugtem oder überstrecktem Hals auftreten. Dies kann die Folge von Vernarbung und Fixierung des Plexus an den Scalenemuskeln12 oder einer foraminalen Verengung sein.13 Kadaverstudien4 haben jedoch gezeigt, dass die Spannung im oberen Stamm des Plexus brachialis durch eine posteriore Kraft auf den Schultergürtel erhöht werden kann, während der Hals ipsilateral gebeugt oder ipsilateral rotiert und hyperextendiert ist. Bei einem zuvor verletzten Plexus brachialis kann dieser Mechanismus genug Spannung erzeugen, um eine erneute Verletzung zu verursachen, ohne dass eine Narbe oder eine foraminale Verengung vorliegt.
Wenn die Verletzung auftritt, spürt der Sportler einen scharfen brennenden oder stechenden Schmerz (daher die gebräuchlichen Namen Burner oder Stinger), der vom supraklavikulären Bereich den Arm hinunter zur Hand ausstrahlt. Dies wird von einem Taubheitsgefühl oder Kribbeln in der oberen Extremität begleitet. Der Schmerz und die Parästhesie sind nicht dermatomal verteilt und klingen normalerweise innerhalb von 1 bis 2 Minuten ab. Der Sportler wird in der Regel versuchen, die Verletzung abzuschütteln, um das Gefühl wiederherzustellen. Echte Nackenschmerzen sind nicht mit einer Plexus brachialis-Verletzung assoziiert und sollten, wenn sie vorhanden sind, Anlass zur Sorge über eine mögliche Verletzung der Halswirbelsäule geben.
Zum Zeitpunkt der Verletzung kann eine Schwäche vorhanden sein, wobei der Sportler die leicht baumelnde Extremität mit der unverletzten Hand stützt, während er das Spielfeld verlässt. Eine Schwäche, die zum Zeitpunkt der Verletzung vorhanden ist, verschwindet normalerweise innerhalb von Minuten. Umgekehrt kann sich die Schwäche erst Stunden oder mehrere Tage nach der Verletzung entwickeln, was wiederholte neurologische Untersuchungen nach der Verletzung erforderlich macht. Die Schwäche betrifft den Deltoid, Supraspinatus, Infraspinatus, Bizeps und in seltenen Fällen den Supinator, Brachioradialis und/oder Pronator teres. Eine Zärtlichkeit über dem Trapezius in der supraklavikulären Region kann bei der Untersuchung bis zu mehreren Tagen nach der Verletzung festgestellt werden. Chrisman und Mitarbeiter14 haben eine 9%ige Abnahme der lateralen Nackenflexion festgestellt. Diese steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Zärtlichkeit des Trapezius und dem Muskelspasmus und ist häufig zu gering, um klinisch erkannt zu werden.
Der Ort der Verletzung wurde unterschiedlich als oberer Rumpf4,14-19 oder obere Nervenwurzeln postuliert.14,18-21 Basierend auf klinischen Befunden und elektrophysiologischen Studien, die eine Beteiligung von Muskeln in der Verteilung des oberen Rumpfes zeigen, aber keine Beteiligung der zervikalen paraspinalen Muskeln, des Serratus anterior oder der Rhomboiden, die ihre Innervation von proximal des Erb-Punktes erhalten, haben Clancy und Mitarbeiter4 den oberen Rumpf als Ort der Verletzung identifiziert. Nachfolgende Studien16,17 haben diese Befunde bestätigt. Andere18,19,21 haben einige Athleten mit Beteiligung der hinteren Halsmuskulatur identifiziert, was auf eine Verletzung auf der Wurzelebene hinweist; allerdings sind in diesen Studien auch Athleten mit abnormalen Wirbelsäulenfilmen enthalten, die nicht mit Verbrennern assoziiert sind. Diese Wurzelverletzungen scheinen in Bezug auf die Dauer der Symptome und der Behinderung schwerwiegender zu sein.
Clancy22 hat die Verletzungen des Plexus brachialis anhand der Dauer der motorischen Schwäche klassifiziert, was in etwa der Klassifizierung von Nervenverletzungen nach Sunderland entspricht.23 Verletzungen des Grades I sind die häufigsten Verletzungen des Plexus brachialis mit einem vorübergehenden Verlust der Motorik und der Nervenfunktion, der Minuten bis Stunden dauert und sich innerhalb von 2 Wochen vollständig zurückbildet. Dies stellt eine Neurapraxie oder physiologische Unterbrechung der Nervenfunktion dar. Sie kann durch ein Ödem oder eine Demyelinisierung des Axons ohne intrinsische axonale Unterbrechung verursacht werden, was zu einem Leitungsblock am Ort der Verletzung führt. Die Funktion kehrt zurück, wenn sich das Ödem auflöst oder wenn die Remyelinisierung abgeschlossen ist, normalerweise innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach der Verletzung. Die Kraft kehrt vollständig zurück. Elektromyografische Untersuchungen nach 2 bis 3 Wochen zeigen keine Befunde.
Verletzungen des Grades II zeigen eine motorische Schwäche, die länger als 2 Wochen anhält, aber schließlich zu einer vollständigen klinischen Erholung führt. Einige haben eine signifikante Schwäche vom Zeitpunkt der Verletzung an, während andere erst nach einigen Tagen eine Schwäche zeigen können. Dies stimmt mit der Arbeit von Denny-Brown und Brenner überein.6,7 Es scheint eine zweiphasige Erholung zu geben, mit der Rückkehr von 80 % bis 90 % der Kraft und Ausdauer innerhalb von 6 Wochen und der vollständigen Erholung nach 6 Monaten. Das Verletzungsmuster deutet auf eine kombinierte Neurapraxie und Axonotmese hin. Die Wallersche Degeneration des distalen Axons ist für die Verzögerung der vollständigen Erholung verantwortlich, da die Axonregeneration in dieser Region bis zu 6 Monate benötigt. Die elektromyographischen Veränderungen 3 Wochen nach der Verletzung zeigen klassische Anzeichen einer Muskeldenervierung mit verminderten Motoreinheitenpotentialen, Fibrillationen und scharfen positiven Wellen. Nach vollständiger klinischer Genesung können weiterhin elektromyographische Veränderungen auftreten, am häufigsten große motorische Einheitspotentiale.
Grad III Verletzungen treten selten auf. Betroffene Sportler weisen auch nach 1 Jahr noch motorische und sensorische Ausfälle auf, ohne dass eine klinische Besserung eintritt. Dies stellt eine Neurotmese dar, bei der eine axonale Regeneration aufgrund des Ausmaßes der Verletzung häufig nicht möglich ist. EMGs zeigen Hinweise auf eine Denervierung nach 3 Wochen und anschließend nach 3 Monaten, ohne Hinweise auf eine Erholung. Die Unterscheidung von Axonotmese und Neurotmese ist wichtig für die Bestimmung der Prognose der Verletzung und des Behandlungsverlaufs. Eine Verletzung des Grades III kann von einem operativen Eingriff nach oder vor 3 Monaten profitieren.
Das Management des Sportlers mit einer Plexus brachialis Verletzung basiert auf der klinischen Präsentation. Auf dem Spielfeld umfasst die Beurteilung eine motorische und sensorische Untersuchung. Schwäche und Anästhesie bleiben während des Schmerzes bestehen, klingen aber in der Regel nach Abklingen des Schmerzes schnell wieder ab. Am häufigsten sind die Muskeln Supraspinatus, Infraspinatus, Deltoid und Bizeps betroffen. Die Beugung des Ellenbogens und die Beugung der Schulter kehren in der Regel zuerst zurück, gefolgt von der Außenrotation und Abduktion der Schulter. Sensible Defizite sind in der Regel lückenhaft und treten am häufigsten an der lateralen Schulter auf. Eine anhaltende Anästhesie ist ungewöhnlich. Nackenschmerzen und Bewegungseinschränkungen des Nackens sind bei Verletzungen des Plexus brachialis ebenfalls ungewöhnlich, und das Vorhandensein von beidem sollte Anlass zur Sorge über eine Verletzung der Halswirbelsäule geben. Bilaterale brennende Dysästhesien der oberen Extremitäten können ebenfalls auf eine signifikante HWS-Verletzung hindeuten.24
Wenn der Sportler keine Anzeichen einer Nackenverletzung aufweist, werden auf dem Spielfeld die Schulterrotatoren, der Deltoid, der Bizeps und der Trizeps gegen einen Widerstand getestet. Wenn die Schmerzen und die subjektive Schwäche des Sportlers abgeklungen sind und sich bei der Untersuchung keine Schwäche zeigt, kann er zum Spiel zurückkehren. Der Sportler muss nach dem Spiel und in der folgenden Woche erneut untersucht werden, da die Schwäche verzögert auftreten kann. Routineaufnahmen der Halswirbelsäule werden für Athleten empfohlen, die ihre erste Verletzung des Plexus brachialis erleiden. Bei Sportlern mit anhaltenden Schmerzen oder Schwäche über 2 Wochen hinaus (Grad II-Verletzung) sollten routinemäßige HWS-Röntgenaufnahmen angefertigt und nach 3 Wochen ein EMG durchgeführt werden, um den Ort der Läsion zu identifizieren. Bei Anzeichen von Nervenwurzelverletzungen sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um einen Bandscheibenvorfall auszuschließen.
Die Behandlung von Verletzungen des Grades I und II beinhaltet die Herausnahme des Sportlers aus dem Training, solange die Symptome oder die Schwäche bei manuellen Tests anhalten. Der Sportler wird auf ein Programm zur Stärkung von Nacken und Schulter gesetzt, sobald dies toleriert wird. Die Rückkehr zu Kontaktsportarten basiert auf der Rückkehr von Kraft und Ausdauer der Schultermuskulatur in den Normalbereich im Vergleich zu denen der Gegenseite. Elektromyografische Untersuchungen bei Grad-II-Verletzungen können persistierende Veränderungen zeigen, auch nach Rückkehr der Kraft, und sind nicht sinnvoll, um die Rückkehr zum Sport zu bestimmen.17-19,25 Bei der Rückkehr zum Fußball können eine Nackenrolle zur Verhinderung der lateralen Flexion und der posterioren Extension sowie aufgebaute Schulterpolster die Inzidenz eines erneuten Auftretens von Verbrennungen reduzieren.9,13,16,18 Athleten mit multiplen Verbrennungen können weiterhin teilnehmen, solange kein Kraftverlust vorliegt. Schwäche sollte die Teilnahme ausschließen, bis sich die Kraft wieder normalisiert hat. Die Kräftigung von Nacken und Schulter sowie die Verwendung von Nackenrollen und aufgebauten Schulterpolstern können die Häufigkeit von Burnern reduzieren. Die Beendigung von Kontaktsportarten wird weitere Verbrennungen beseitigen, aber die Rückkehr zum Sport, selbst nach einer längeren Zeit der Nichtteilnahme, ist häufig mit einem Wiederauftreten verbunden.
Die Behandlung von Grad-III-Verletzungen verläuft parallel zur Frühbehandlung von leichteren Verletzungen. Eine Rückkehr zum Kontaktsport ist aufgrund der anhaltenden Schwäche verboten.