Anspruchsberechtigung

Das Children’s Health Insurance Program (CHIP) ist ein gemeinsames Bundes- und Landesprogramm, das unversicherten Kindern in Familien mit einem Einkommen, das zu hoch ist, um sich für Medicaid zu qualifizieren, aber zu niedrig, um sich eine private Versicherung zu leisten, eine Krankenversicherung bietet. Weitere Informationen zu den aktuellen und historischen Einschreibungen finden Sie in den Children’s Annual Enrollment Reports. Die obere Grenze der Anspruchsberechtigung in den einzelnen CHIPs reicht von 170 Prozent der Bundesarmutsgrenze (FPL) bis zu 400 Prozent der FPL und variiert von Staat zu Staat. Die CHIP- und Medicaid-Berechtigungsstufen können auf der Seite Medicaid and CHIP Eligibility Levels eingesehen werden.

Das CHIP wurde ursprünglich im Rahmen des Balanced Budget Act von 1997 in Kraft gesetzt und zuletzt im Rahmen des Helping Ensure Access for Little Ones, Toddlers, and Hopeful Youth by Keeping Insurance Delivery Stable Act (HEALTHY KIDS Act) und des Advancing Chronic Care, Extenders and Social Services Act (ACCESS Act) bis zum Bundessteuerjahr 2027 verlängert.

Einkommensberechtigung

Mit dem Affordable Care Act wurde eine einheitliche Methodik zur Bestimmung der Einkommensberechtigung eingeführt, die auf dem modifizierten bereinigten Bruttoeinkommen (MAGI) basiert. MAGI wird verwendet, um die finanzielle Berechtigung für CHIP, Medicaid und den Krankenversicherungsmarktplatz zu bestimmen. Die Verwendung von einheitlichen Regeln für die Einkommensberechnung und einer einzigen Anwendung für alle Programme soll es den Menschen erleichtern, sich für das entsprechende Programm zu bewerben und anzumelden.

Die MAGI-basierte Methode berücksichtigt das zu versteuernde Einkommen und die Verhältnisse bei der Steuererklärung, um die finanzielle Berechtigung für CHIP zu bestimmen. Diese Methode lässt keine Einkommensabzüge zu, die je nach Bundesstaat oder Anspruchsgruppe variieren, und erlaubt keinen Vermögens- oder Ressourcentest. Weitere Informationen zur MAGI-basierten Methode.

Förderfähige Bevölkerungsgruppen

Das Bundesgesetz gibt den Staaten die Möglichkeit, gezielt Kinder mit geringem Einkommen und gezielt schwangere Frauen mit geringem Einkommen unter einem separaten CHIP zu versichern. Darüber hinaus können die Bundesstaaten bestimmte Gruppen versichern, die in der Vergangenheit vom CHIP ausgeschlossen waren, wie z.B. Kinder oder schwangere Frauen, die sich rechtmäßig im Land aufhalten oder Zugang zu einer staatlichen Versicherung haben. Beschreibungen dieser Optionen finden Sie weiter unten.

Gezielte Kinder mit niedrigem Einkommen

Um für CHIP berechtigt zu sein, muss ein Kind sein:

• Unter 19 Jahren,
• Unversichert (als nicht Medicaid-fähig eingestuft und nicht durch einen Gruppen-Krankenversicherungsplan oder eine anrechenbare Krankenversicherung abgedeckt),
• Ein Staatsbürger oder erfüllt die Einwanderungsbedingungen,
• Ein Einwohner des Bundesstaates und
• Förderfähig innerhalb der CHIP-Einkommensspanne des Bundesstaates, basierend auf dem Familieneinkommen und allen anderen staatlich festgelegten Regeln im CHIP-Staatsplan.

Die folgenden Kinder haben keinen Anspruch auf CHIP:

• Insassen einer öffentlichen Anstalt,
• Patienten in einer Anstalt für Geisteskrankheiten, und
• Kinder, die aufgrund der Anstellung eines Familienmitglieds bei einer öffentlichen Behörde Anspruch auf Gesundheitsleistungen im Rahmen eines staatlichen Gesundheitsplans haben (es sei denn, ein Staat qualifiziert sich entweder für die Aufrechterhaltung des Behördenbeitrags oder für die unten beschriebene Härtefall-Ausnahme).

Innerhalb dieser Richtlinien haben die Staaten die Flexibilität, ihre eigenen Anspruchsvoraussetzungen festzulegen. Zum Beispiel haben einige Staaten Programme für bestimmte geographische Gebiete oder für Kinder mit einem bestimmten Behinderungsstatus entwickelt. Allerdings ist es den Staaten untersagt, bestimmte Arten von Anspruchsvoraussetzungen festzulegen, wie z.B. die Diskriminierung aufgrund einer Diagnose.

Die Anspruchsvoraussetzungen für ein Kind mit niedrigem Einkommen sind in Abschnitt 2110(b) des Social Security Act beschrieben.

Schwangere Frauen mit niedrigem Einkommen

Die Bundesstaaten haben die Möglichkeit, schwangeren Frauen mit niedrigem Einkommen, die nicht versichert sind, im Rahmen des staatlichen CHIP-Plans Versicherungsschutz zu gewähren, z. B. vorgeburtliche Betreuung, Entbindung und Wochenbettbetreuung. Die Staaten müssen verschiedene Bedingungen erfüllen, um schwangere Frauen zu versichern, wie zum Beispiel:

• Kinder unter 19 Jahren unter Medicaid oder CHIP bis zu mindestens 200 Prozent der FPL versichern und
• schwangere Frauen unter Medicaid bis zu mindestens 185 Prozent der FPL versichern.

Dies ist keine vollständige Liste der Bedingungen, die die Staaten erfüllen müssen, um schwangere Frauen unter CHIP zu versichern.

Kinder, die von schwangeren Frauen unter CHIP geboren werden, müssen automatisch als berechtigt für Medicaid oder CHIP angesehen werden, ohne dass ein Antrag oder eine weitere Bestimmung der Berechtigung erforderlich ist. Diese Säuglinge sind versichert, bis das Kind ein Jahr alt wird. Die Staaten haben auch die Möglichkeit, ein Kind, das von einer Mutter geboren wurde, die zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes als Kind mit niedrigem Einkommen unter CHIP abgedeckt ist, als anspruchsberechtigt zu betrachten.

Für Richtlinien in diesem Bereich siehe Abschnitt 2112 des Social Security Act und State Health Official (SHO) letter # 09-006 (PDF, 57.71 KB).

Lawfully Residing Targeted Low-Income Children and Pregnant Women

Die Bundesstaaten haben die Möglichkeit, CHIP- und Medicaid-Versorgung für Kinder und schwangere Frauen bereitzustellen, die sich rechtmäßig in den Vereinigten Staaten aufhalten und anderweitig Anspruch auf Versorgung haben, einschließlich derjenigen, die innerhalb der ersten fünf Jahre einen bestimmten Rechtsstatus haben. Wenn die Staaten diese Option nicht annehmen, schreibt das Bundesgesetz eine fünfjährige Wartezeit vor, bevor viele legale Einwanderer in Medicaid und CHIP aufgenommen werden können. Weitere Informationen über die Bereitstellung von Krankenversicherungsschutz für Kinder und schwangere Frauen mit legalem Aufenthaltsstatus finden Sie unter 2107(e)(1)(N) des Social Security Act und in SHO# 10-006 (PDF, 188.34 KB). Eine Liste von Bundesstaaten, die Medicaid und CHIP-Versorgung für rechtmäßig aufhältige Kinder und/oder schwangere Frauen anbieten.

Gezielte Kinder mit niedrigem Einkommen und Zugang zu staatlicher Mitarbeiter-Versorgung

Staaten haben die Möglichkeit, Kinder von Staatsangestellten zu versichern, wenn der Staat nachweisen kann, dass er eine der beiden folgenden Bedingungen erfüllt:

• Bedingung der Aufrechterhaltung der Agenturbeiträge: Um diese Bedingung zu erfüllen, müssen die Staaten nachweisen, dass sie sich seit 1997 kontinuierlich an den Kosten für die Absicherung der Mitarbeiter beteiligt haben, wobei die Inflation berücksichtigt wird.
• Härtefallbedingung: Um diese Bedingung zu erfüllen, müssen die Staaten nachweisen, dass die derzeitige Absicherung durch das öffentliche Angestelltensystem eine finanzielle Härte für Familien darstellt. Bei der Bestimmung der Härtefälle würden die Bundesstaaten prüfen, ob die jährlichen Gesamtprämien und die Kostenbeteiligung, die durch den staatlichen Gesundheitsplan auferlegt werden, 5 Prozent des Familieneinkommens während des Jahres, in dem das Kind in CHIP eingeschrieben ist, übersteigen würden.

Weitere Informationen zu dieser Bestimmung finden Sie in Abschnitt 2110(b)(6) des Social Security Act.

Anmeldestrategien

Das Bundesgesetz gibt den Staaten die Möglichkeit, eine Vielzahl von Anmeldestrategien zu implementieren, einschließlich der ausdrücklichen Bahnberechtigung, der kontinuierlichen Berechtigung und der präsumtiven Berechtigung im CHIP. Diese Bestimmungen werden im Folgenden beschrieben.

Express Lane Eligibility

Staaten haben die Möglichkeit, Express Lane Eligibility (ELE) zu implementieren, was ein vereinfachtes Verfahren zur Bestimmung und Neubestimmung der Berechtigung für CHIP und Medicaid ist. Staaten, die ELE nutzen, können sich auf Feststellungen zu Einkommen, Haushaltsgröße oder anderen Faktoren der Anspruchsberechtigung aus einem anderen Programm verlassen, das als Express-Lane-Agentur bezeichnet wird, um die Einschreibung in diese Programme zu erleichtern. Express Lane Agenturen können sein: Supplemental Nutrition Assistance Program, Temporary Assistance for Needy Families, Head Start, National School Lunch Program, und Women, Infants, and Children. ELE wurde im Rahmen des Helping Ensure Access for Little Ones, Toddlers and Hopeful Youth by Keeping Insurance Delivery Stable Act (HEALTHY KIDS Act) und des Advancing Chronic Care, Extenders and Social Services Act (ACCESS Act) bis zum FY 2027 verlängert. Weitere Informationen über die Ausweitung der ELE durch das HEALTHY KIDS- und ACCESS-Gesetz finden Sie in SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB). Weitere Informationen zu dieser Bestimmung finden Sie in Abschnitt 2107(e)(1)(H) des Social Security Act und in SHO# 10-003 (PDF, 329.22 KB).

Kontinuierliche Anspruchsberechtigung

Die Bundesstaaten haben die Möglichkeit, Kindern eine 12-monatige kontinuierliche Deckung unter CHIP und Medicaid zu gewähren, auch wenn sich das Einkommen der Familie während des Jahres ändert. Die ununterbrochene Anspruchsberechtigung ist ein wertvolles Instrument, das den Staaten hilft, sicherzustellen, dass Kinder in der Krankenversicherung eingeschrieben bleiben, für die sie berechtigt sind, und einen beständigen Zugang zu benötigten Gesundheitsleistungen haben. Weitere Informationen zu dieser Bestimmung finden Sie in Abschnitt 2105(a)(4)(A) des Social Security Act. Eine Liste der Staaten, die eine kontinuierliche Anspruchsberechtigung in Medicaid und CHIP anbieten.

Presumptive Eligibility

Staaten haben die Möglichkeit, eine präsumptive Anspruchsberechtigung unter CHIP oder Medicaid einzuführen. Im Rahmen dieser Option können die Staaten Mittel aus Titel XXI verwenden, um die Kosten für die CHIP-Versorgung während eines Zeitraums der präsumtiven Anspruchsberechtigung zu bezahlen, bis der Screening-Prozess und eine endgültige Bestimmung der Anspruchsberechtigung abgeschlossen sind. Weitere Informationen zu dieser Bestimmung finden Sie in Abschnitt 2107(e)(1)(P) des Social Security Act. Eine Liste der Staaten, die eine präsumtive Anspruchsberechtigung in Medicaid und CHIP anbieten.

Verwandte Themen

Maintenance of Effort

Staaten müssen Standards, Methoden und Verfahren zur Anspruchsberechtigung für Medicaid und CHIP für Kinder beibehalten, die nicht restriktiver sind als die, die am 23. März 2010 in Kraft waren, als Bedingung für den Erhalt von Bundesmitteln für Medicaid. Diese „Maintenance of effort“ (MOE)-Bestimmung gilt für Staaten mit Anspruchsniveaus, die 300 Prozent der FPL nicht überschreiten. Staaten mit Anspruchsniveaus über 300 Prozent der FPL haben die Möglichkeit, die Deckungsniveaus beizubehalten oder sie auf 300 Prozent der FPL zu reduzieren. Die MOE-Bestimmungen in Medicaid und CHIP wurden im Rahmen der HEALTHY KIDS und ACCESS Acts bis zum Bundessteuerjahr 2027 verlängert und finden sich in den Abschnitten 2105(d)(3), 1902(a)(74) und 1902(gg)(2) des Social Security Act. Weitere Informationen über die Ausweitung der MOE finden Sie in SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB).

Überwachung der Substitution des Versicherungsschutzes im CHIP

Die Bundesstaaten müssen in ihrem staatlichen Plan eine Beschreibung der Verfahren enthalten, die sicherstellen, dass der CHIP-Versicherungsschutz nicht den Versicherungsschutz im Rahmen von Gruppengesundheitsplänen ersetzt. Die Staaten wenden verschiedene Verfahren an, um eine Substitution des Versicherungsschutzes zu verhindern, z. B. die Überwachung von Umfragedaten oder privaten Versicherungsdatenbanken oder die Anwendung einer Wartezeit für Personen, die nicht mehr in einer privaten Versicherung eingeschrieben sind. Diese Anforderung findet sich in Abschnitt 2102(b)(3)(C) des Social Security Act.

Waivers and Demonstrations

Staaten können beim CMS eine Demonstrationsgenehmigung nach Section 1115 beantragen, wenn sie daran interessiert sind, auf Vorschriften des Titels XXI zu verzichten, die für eine Population im CHIP-Staatsplan gelten.

Third Party Liability (TPL)

Staaten sind verpflichtet, alle angemessenen Maßnahmen zu ergreifen, um die gesetzliche Haftung von Dritten sowohl im CHIP als auch in Medicaid zu ermitteln. Obwohl Kinder unversichert sein müssen, um sich für CHIP zu qualifizieren, kann es Situationen geben, in denen andere Arten von Dritten für einige Gesundheitskosten haften, wie z.B. die Autoversicherung nach einem Autounfall. Die Staaten müssen potenziell haftende Dritte identifizieren, die Haftung der Dritten bestimmen, die Zahlung von Ansprüchen Dritter vermeiden und gegebenenfalls die Erstattung von Dritten einfordern. In Staaten, die eine kontinuierliche Anspruchsberechtigung haben, wirkt sich der Abschluss einer anderen Krankenversicherung nach der ersten Feststellung der Anspruchsberechtigung bis zur jährlichen Erneuerung nicht auf die Anspruchsberechtigung aus, jedoch sind die Staaten verpflichtet, TPL-Richtlinien umzusetzen.

Die Anwendung von TPL auf CHIP trat am 9. Februar 2018 in Kraft. Abschnitt 53102(d) des Balanced Budget Act (BBA) von 2018 änderte Abschnitt 2107(e)(1)(B) des Social Security Act, um die Medicaid-TPL-Anforderungen in Abschnitt 1902(a)(25) des Gesetzes auf CHIP anzuwenden. Weitere Informationen finden Sie im CMCS Informational Bulletin-June 1, 2018 (PDF, 107.74 KB).