Brachialplexus-Verletzung

Einleitung

Brachialplexus-Verletzungen variieren in Schwere und Ursache. Die Auswirkungen können leicht oder schwerwiegend sein. Leider nehmen traumatische BP-Verletzungen zu, die oft zu großen sozialen und finanziellen Schwierigkeiten führen und die Lebensqualität (QOL) stark beeinträchtigen. Diese Seite umreißt die Hauptprobleme, die sich aus BP-Verletzungen ergeben, und die Gründe für ihre Behandlung.

Historische Anmerkung: Homer (ca. 800 v. Chr.) schildert in der Illias eine Schlacht, in der Hektor Teucer mit einem Stein über das Schlüsselbein schlägt und ihn daran hindert, seinen Bogen zu schwingen.

Funktion

Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht, das durch die Halswirbelsäule, den Nacken, die Achselhöhle und dann in den Arm verläuft bzw. es ist ein Nervengeflecht, das durch den Hals-Axillar-Kanal bis zur Achselhöhle verläuft und das Brachium (Oberarm), Antebrachium (Unterarm) und die Hand innerviert.Es handelt sich um ein somatisches Nervengeflecht, das von den ventralen Rami (Wurzeln) der unteren 4 Halsnerven (C5-C8) und dem ersten Brustnerv (T1) gebildet wird.
Der Plexus brachialis ist für die kutane und muskuläre Innervation der gesamten oberen Extremität verantwortlich, mit zwei Ausnahmen: der Trapeziusmuskel, der vom spinalen akzessorischen Nerv (CN XI) innerviert wird, und ein Hautareal nahe der Axilla, das vom Nervus intercostobrachialis innerviert wird.

Klinische Anatomie

Der Plexus besteht aus Wurzeln, Stämmen, Abteilungen, Strängen und Ästen.

Wurzeln

Diese werden durch die vorderen primären Äste der Spinalnerven C5,6,7,8 und T1 mit Beiträgen der vorderen primären Äste von C4 und T2 gebildet. Der Ursprung des Plexus kann sich um ein Segment entweder nach oben oder nach unten verschieben, was zu einem präfixierten Plexus bzw. postfixierten Plexus führt. In einem präfixierten Plexus ist der Beitrag von C4 groß und der von T2 oft nicht vorhanden. In einem postfixierten Plexus ist der Beitrag von T1 groß, T2 ist immer vorhanden, C4 fehlt und C5 ist in der Größe reduziert. Die Wurzeln verbinden sich wie folgt zu Stämmen:

Stämme

• Der obere Stamm wird von C5 & C6
• Der mittlere Stamm wird von C7
• Der untere Stamm wird von C8 & T1

Abteilungen (des Rumpfes)

Jeder Rumpf teilt sich in ventrale und dorsale Abteilungen (die letztendlich die vorderen und hinteren Aspekte der Gliedmaße versorgen). Diese Teilungen verbinden sich zu Strängen.

Sehnen (es werden 3 Sehnen gebildet)

• Die posteriore Sehne wird aus den drei hinteren Abteilungen der Stämme gebildet (C5-C8,T1)
• Die laterale Sehne ist die anteriore Abteilung des oberen und mittleren Stammes (C5-C7)
• Die mediale Sehne ist einfach eine Fortsetzung der anterioren Abteilung des unteren Stammes (C8,T1)

Verzweigungen

Die spezifischen Verzweigungen jedes Strangs können auf dieser Seite eingesehen werden

Verletzungsmechanismus

Verletzungen des Plexus brachialis können auf viele Arten auftreten. Dazu gehören die Kontaktsportarten, der Straßenverkehr, ein Autounfall oder bei der Geburt. Grob kann man sie einteilen in

• Traumatisch z.B. Verkehrsunfall, Kontaktsport
• Nicht traumatisch z.B. Geburtslähmung und Parsonage-Turner-Syndrom

Das Nervennetzwerk ist empfindlich und kann durch Dehnung, Druck oder Schnitt beschädigt werden.

• Eine Dehnung kann auftreten, wenn Kopf und Nacken von der Schulter weggedrückt werden, wie es z. B. bei einem Sturz vom Motorrad passieren kann. Wenn die Dehnung stark genug ist, können die Nerven tatsächlich abreißen oder aus ihren Wurzeln im Nacken herausreißen.
• Druck kann durch Quetschung des Plexus brachialis zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe oder durch Schwellung in diesem Bereich durch verletzte Muskeln oder andere Strukturen entstehen. Die erstgenannten Beispiele von Ereignissen werden durch einen von zwei Mechanismen verursacht, die während der Verletzung konstant bleiben. Die beiden Mechanismen, die auftreten können, sind Zug und schwerer Stoß. Diese beiden Methoden stören die Nerven des Plexus brachialis und verursachen die Verletzung.
  • Traktion: Traktion, auch bekannt als Dehnungsverletzung, ist einer der Mechanismen, die eine Verletzung des Plexus brachialis verursachen. Die Nerven des Plexus brachialis werden durch den erzwungenen Zug durch die Verbreiterung der Schulter und des Nackens geschädigt.Traktion entsteht durch starke Bewegung und verursacht einen Zug oder eine Spannung unter den Nerven. Es gibt zwei Arten von Traktion: Traktion nach unten und Traktion nach oben. Bei der abwärtsgerichteten Traktion kommt es zu einer Spannung des Arms, die den Winkel von Nacken und Schulter zwingt, breiter zu werden. Diese Spannung wird erzwungen und kann Läsionen der oberen Wurzeln und des Stammes der Nerven des Plexus brachialis verursachen. Die Aufwärtstraktion führt ebenfalls zu einer Verbreiterung des Winkels zwischen Arm und Brustkorb, wie sie beim Hochdrücken von Arm und Schulter auftritt, wobei diesmal die Nerven von T1 und C8 abgerissen werden.
  • Aufprall: Ein starker Aufprall auf die Schulter ist der zweite häufige Mechanismus, der eine Verletzung des Plexus brachialis verursacht. Abhängig von der Schwere des Aufpralls können Läsionen an allen Nerven des Plexus brachialis auftreten. Der Ort des Aufpralls wirkt sich ebenfalls auf die Schwere der Verletzung aus und je nach Ort können die Nerven des Plexus brachialis gerissen oder avulsiert werden. Einige Formen des Aufpralls, die sich auf die Verletzung des Plexus brachialis auswirken, sind Schulterluxation, Schlüsselbeinfrakturen, Hyperextension des Arms und manchmal die Entbindung bei der Geburt. Während der Geburt eines Babys kann die Schulter des Babys gegen den Beckenknochen der Mutter streifen. Dabei kann der Plexus brachialis Schaden nehmen, was zu einer Verletzung führt, die im Vergleich zu den anderen identifizierten Plexus brachialis-Verletzungen sehr gering ist.

Klassifizierung von Verletzungen

Die verschiedenen Klassifizierungen von Brachialplexusverletzungen sind wie folgt:

Leffert-Klassifikation der Plexus brachialis-Verletzung (Sie basiert auf der Ätiologie und dem Grad der Verletzung und lautet wie folgt)

1. • I Offen (meist durch Messerstiche)
   • II Geschlossen (meist durch Motorradunfall)
   • IIa Supraklavikulär
     • Preganglionisch:
       • Ausriss von Nervenwurzeln, meist durch Hochgeschwindigkeitsverletzungen mit anderen Verletzungen und LOC
       • kein proximaler Stumpf, keine Neurombildung (neg Tinel’s)
       • Pseudomeningozele, Denervierung der Nackenmuskulatur sind häufig
       • Horners Zeichen (Ptosis, Miosis, Anhydrose)
     • Postganglionär:
       • Wurzeln bleiben intakt;
       • normalerweise von Zugverletzungen;
       • es gibt proximale Stumpf- und Neurombildung (pos Tinel’s)
       • tiefe dorsale Nackenmuskeln sind intakt, und Pseudomeningozelen entwickeln sich nicht;
     • Infraklavikuläre Läsion:
       • betrifft in der Regel Äste aus den Stämmen (supraklavikulär);
       • Funktion ist je nach betroffenem Stamm betroffen

III Strahleninduziert

2. IV Geburtshilflich
3. IVa Erb’s (obere Wurzel) – Kellnerhand;
4. IVb Klumpke (untere Wurzel)

Millesi-Klassifikation der Plexus brachialis-Verletzung

1. • I: Supraganglionär/Preganglionär.
   • II: infraganglionär/postganglionär
   • III: Rumpf.
   • IV: Strang.Klassifikation nach dem anatomischen Ort der Verletzung

Klassifikation nach dem anatomischen Ort der Verletzung

• Obere Plexuslähmung (Erb’sche Lähmung in den OBPI-Fällen) betrifft C5-C6+/-C7-Wurzeln
• Untere Plexuslähmung (Klumpke-Lähmung) betrifft C8-T1-Wurzeln (und manchmal auch C7)
• Totale Plexusläsionen betreffen alle Nervenwurzeln C5-T1
• Einige Autoren haben einen vierten Typ aufgenommen,einen intermediären Typ, der primär die Wurzel C7 betrifft.

Verletzungen

Verletzungen von Wurzeln, Stämmen und Strängen des Plexus brachialis erzeugen charakteristische Defekte, die wie folgt aussehen

Erb’sche Lähmung

Verletzungsort

Die Region des oberen Stammes des Plexus brachialis wird Erb’scher Punkt genannt. Hier treffen sechs Nerven aufeinander. Eine Verletzung des oberen Stammes verursacht die Erb’sche Lähmung.

Verletzungsursachen

Eine Ablösung des Kopfes von der Schulter, wie sie häufig vorkommt bei

• Geburtsverletzung
• Sturz auf die Schulter
• Bei Narkose

Beteiligte Nervenwurzeln

• Hauptsächlich C5
• Teilweise C6.

Muskeln gelähmt

• Hauptsächlich: Bizeps, Deltamuskel, Brachialis und Brachioradialis.
• Teilweise: Supraspinatus, Infraspinatus und Supinator

Deformität

• Arm: Hängt an der Seite, adduziert und medial rotiert
• Unterarm: Gestreckt und proniert
• Die Deformität ist bekannt als „Policeman’s tip hand“ oder „Porter’s tip hand“.

Behinderung

• Abduktion und laterale Rotation des Armes (Schulter)
• Flexion und Supination des Unterarmes.
• Bizeps- und Supinatorenzug sind verloren.
• Empfindungen sind über einen kleinen Bereich über dem unteren Teil des Deltoideus verloren.

Klumpke’sche Lähmung

Verletzungsstelle

Verletzung des Unterstammes des Plexus brachialis nennt man Klumpke-Lähmung

Verletzungsursache

Unangemessene Abduktion des Armes, wie beim Umklammern eines Astes mit der Hand bei einem Sturz aus großer Höhe oder manchmal bei einer Geburtsverletzung.

Beteiligte Nervenwurzeln

• Hauptsächlich T1
• Teilweise C8

Muskeln gelähmt

• Intrinsische Muskeln der Hand (T1)
• Ulnarflexoren des Handgelenks und der Finger (C8).

Deformität

Krallenhand (Stellung der Hand) durch die ungehemmte Wirkung der langen Beuger und Strecker der Finger. Bei einer Krallenhand besteht eine Hyperextension an den Fingergrundgelenken und eine Flexion an den Interphalangealgelenken.

Behinderung

• Krallenhand
• Kutane Anästhesie und Analgesie in einer schmalen Zone entlang der ulnaren Grenze des Unterarms und der Hand.
• Horner-Syndrom: Ptosis, Miosis, Anhydrose, Enophthalmus und Verlust des ciliospinalen Reflexes können damit verbunden sein. Dies ist auf eine Verletzung der sympathischen Fasern im Kopf- und Nackenbereich zurückzuführen, die das Rückenmark durch den Nerv T1 verlassen.
• Vasomotorische Veränderungen: Die Hautbereiche mit Sensibilitätsverlust sind aufgrund der arteriolären Dilatation wärmer. sie ist auch trockener aufgrund des fehlenden Schwitzens, da es einen Verlust der sympathischen Aktivität gibt.
• Tropische Veränderungen: Lang andauernde Lähmungserscheinungen führen zu trockener und schuppiger Haut.

  Die Nägel brechen leicht ein und das Fruchtfleisch der Finger atrophiert.

Verletzung des Seitenstrangs

Ursache

Dislokation des Humerus in Verbindung mit anderen

Beteiligter Nerv

Muskulokutan, seitliche Wurzel des Medianus.

Muskeln gelähmt

• Bizeps
• Coracobrachialis
• Alle vom Nervus medianus versorgten Muskeln, außer denen der Hand.

Deformität und Behinderung

• Mittelunterarm
• Verlust der Beugung des Unterarms
• Verlust der Beugung des Handgelenks
• Sensibilitätsverlust an der radialen Seite des Unterarms
• Vasomotorische und trophische Veränderungen.

Verletzung des Mittelstrangs

Ursache

Subkorakoidluxation des Humerus

Beteiligte Nerven

• Ulnar, Mediale Wurzel des Medianus

Muskeln gelähmt

• Muskeln, die vom Nervus ulnaris versorgt werden
• Fünf Muskeln der Hand, die vom Nervus medianus versorgt werden.

Deformität und Behinderung

• Krallenhand
• Sensibilitätsverlust auf der ulnaren Seite des Unterarms und der Hand
• Vasomotorische und tropische Veränderungen als Knochen.

Physiotherapeutische Behandlung

Die physiotherapeutische Behandlung der BP-Verletzung variiert erheblich je nach Art und Schwere der Verletzung. In leichten Fällen helfen Physiotherapie und Rehabilitation bei der Genesung, in schwereren Fällen kann eine Operation und eine Versteifung erforderlich sein. Das Ziel bleibt immer gleich, d.h. die Rückkehr zum vorherigen Funktionsniveau und die Verhinderung einer möglichen Behinderung.

Physiotherapeutische Behandlungsziele

1. Entwicklung von Kraft, Flexibilität, Ausdauer und Koordination
2. Aufrechterhaltung des ROM durch passive Bewegungen, Bewegungstherapie, Schienung und Positionierung und Schutz denervierter Dermatome.
3. Funktionelles Training und Anpassung von adaptiven Hilfsmitteln, falls erforderlich.
4. Schmerzkontrolle durch Akupunktur und TENS
5. Management chronischer Ödeme durch Aufklärung, Kompressionskleidung und Massagetherapie.

Die systemische Überprüfung ergab, dass physiotherapeutische Interventionen wie zwangsinduzierte Bewegungstherapie, Kinesiotape, Elektrotherapie, virtuelle Realität und die Verwendung von Schienen oder Orthesen positive Ergebnisse für die betroffene Funktionalität der oberen Extremität bei geburtshilflicher Brachialparese von 0 bis 10 Jahren haben.

Die folgenden Videoclips zeigen die Bandbreite der Behandlung, die aufgrund der Varianz der Verletzungen durchgeführt werden kann.

• Das folgende Video zeigt die Behandlung eines Säuglings mit einer Brachialplexusverletzung.

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• Das folgende Video zeigt Behandlungsmethoden, die nach einem Unfall mit einem Vespa-Roller eingesetzt werden können.

• Das nächste Video zeigt Behandlungsmethoden, die nach einer einfachen Überdehnung des Plexus brachialis auftreten können.

• Das nächste Video zeigt, dass das neuromobile Dehnen des BP in der Rehabilitation von z.B. sportlichen BP-Verletzungen eingesetzt werden kann. Neuromobilität spielt eine wichtige Rolle bei der Beseitigung von Schmerzen und der Wiederherstellung der Funktion.

Physiotherapie nach einer Operation bei einer Brachialplexus-Verletzung

Eine Operation ist eine Option für schwere Brachialplexus-Verletzungen und sollte, um sinnvoll zu sein, innerhalb bestimmter Zeiträume erfolgen. Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Funktion durch eine chirurgische Reparatur. Dies kann in Form von Nerventransplantationen, Nerventransfers oder beidem und möglichen muskuloskelettalen Rekonstruktionen erfolgen.

Physiotherapeuten sind in der rehabilitativen Phase nach der Operation von entscheidender Bedeutung für die Wiederherstellung der Funktion durch Kraft, Koordination, Flexibilität, ROM, Leistung und den Einsatz von Schienen, falls erforderlich. Der Kunde muss sich darüber im Klaren sein, dass die Rehabilitationsphase nicht Wochen, sondern Jahre dauern wird.

Die folgenden Videoclips sind Beispiele für die Verwendung von Allografts und Autografts. Nach diesen komplexen Eingriffen ist eine intensive Physiotherapie notwendig, um den Arm wieder optimal zu versorgen.

Medizinisches Management – Implikationen für die Physiotherapie

Schmerzmanagement ist oft ein großes Thema. Erhebliche Schmerzen treten bei Wurzelausrissen auf und verursachen neuropathische Schmerzen. Starke Schmerzen erschöpfen den Klienten auch und behindern, wenn sie nicht angemessen behandelt werden, die physiotherapeutische Rehabilitation. In diesem Fall sollten Medikamente eingesetzt werden, z. B. NSAIDs und Opioide in den ersten Stadien (aber nicht bei neuropathischen chronischen Schmerzen). Neuropathische Schmerzen erfordern einen vorsichtigen Einsatz von Antiepileptika (Gabapentin und Carbamazepin) oder Antidepressiva wie Amitriptylin. Dennoch berichtet weniger als ein Drittel der Klienten über eine signifikante Schmerzlinderung mit diesem Ansatz.

Physiotherapie kann eine zusätzliche Quelle der Schmerzlinderung mit dem Einsatz von TENS, Biofeedback, Akupunktur und der schmerzneurowissenschaftlichen Ausbildung PNE bieten.

Die Operation der Dorsal Root Entry Zone (DREZ) ist eine Option bei anhaltenden Schmerzen. Die Operation zielt darauf ab, die Nervensignalübertragung von der sekundären zentralen Sensorik zu zerstören.

Spinal Cord Stimulator (SCS) wird verwendet, um Schmerzsignale zu maskieren, bevor sie das Gehirn erreichen, ähnlich wie TENS, aber mit einem kleinen Gerät und Drähten, die unter die Haut eingeführt werden. Zervikale SCS kann eine wirksame Behandlungsform für Patienten mit neuropathischen Schmerzen nach einer Brachialplexus-Avulsion sein.

Psychologisches Management

Psychologische Probleme und mangelnde Kooperation des Patienten können den Rehabilitationserfolg einschränken und die Behinderung erhöhen.

Funny Fact……..Wozu sind Armeen da? Um Ihre Handy’s aufzuhängen!

Siehe auch Nervenverletzungsrehabilitation Physiotherapie

Ressourcen

http://www.ubpn.org/
http://brachialplexussurgery.com/

1. 1.0 1.1 1.2 Sakellariou VI, Badilas NK, Stavropoulos NA, Mazis G, Kotoulas HK, Kyriakopoulos S, Tagkalegkas I, Sofianos IP. Behandlungsmöglichkeiten bei Verletzungen des Plexus brachialis. ISRN Orthopedics. 2014 Apr 14;2014. (letzter Zugriff 12.3.2019)
2. Luo TD, Li Z. Brachial Plexus Injuries. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Verfügbar unter: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482305/ (letzter Zugriff 13.3.2019)
3. 3.0 3.1 B.D Chaurasia.Human Anatomy.Vol.1.Fourth Edition.
4. American Society of Surgery of Hand. Verfügbar unter www.assh.org/Public/HandConditions/Documents/Web_Version_PDF/BrachPlex.pdf
5. Midha, Rajiv, MD. „Neurosurgery“. Epidemiologie von Brachialplexus-Verletzungen in einem Multitrauma-Po… :. Congress of Neurological Surgeons, Juni 1997. Web. 29 Jan. 2013.
6. Narakas, A.O. „The Treatment of Brachial Plexus Injuries.“ Link.springer.com. International Orthopaedics, June 1985. Web. 28 Jan. 2013.
7. Hems, TE.; Mahmood, F. (Jun 2012). „Verletzungen der terminalen Äste des Plexus brachialis infraclavicularis: Verletzungsmuster, Management und Ergebnis“. J Bone Joint Surg Br 94 (6): 799-804.
8. Coene, L.N.J.E.M. „Mechanisms of Brachial Plexus Lesions.“ ScienceDirect.com. Clinical Neurology and Neurosurgery, 25 Mar. 2003. Web. 29 Jan. 2013.
9. Orthoinfo. Brachialplexusverletzungen. Verfügbar unter: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/brachial-plexus-injuries/ (letzter Zugriff 12.3.2019)
10. Jeyaseelan, L.; Singh, VK.; Ghosh, S.; Sinisi, M.; Fox, M. (Jan. 2013). „Iatropathic brachial plexus injury: A complication of delayed fixation of clavicle fractures.“. Bone Joint J 95-B (1): 106-10.
11. Joyner, Benny, Mary Ann Soto, and Henry M. Adam. „Brachial Plexus Injury.“ Brachial Plexus Injury. Pediatrics in Review, 1. Juni 2006. Web. 29 Jan. 2013.
12. Andrew Hodges.A-Z of Plastic Surgery.Oxford University Press.
13. Dodds SD et al.Perinatal Brachial Plexus Palsy. Curr Op Pediat 12: 40-47, 2000.
14. Kay SPJ. Obstetrical Brachial Palsy. Br J Plastic Surg 51: 43-50, 1998.
15. Al-qattan MM. Selbstverstümmelung bei Kindern mit geburtshilflicher Brachialparese. J Hand Surg Br 24B; 5: 547-549, 1999
16. Shenaq SM et al. Brachial Plexus Birth Injuries and Current Management. Clin Plast Surg 25; 4: 527-536, 1998
17. Krankenhaus für spezielle Chirurgie. Was ist eine Brachialplexusverletzung. Verfügbar unter: https://www.youtube.com/watch?v=BnAJNnhC5EY (letzter Zugriff 10.3.2019)
18. Richmond Rehab. Der Plexus Brachialis. Verfügbar unter: https://www.richmondrehab.com.au/blog/category/the-brachial-plexus (letzter Zugriff am 10.3.2019)
19. 19.0 19.1 Sakellariou VI, Badilas NK, Stavropoulos NA, Mazis G, Kotoulas HK, Kyriakopoulos S, et al. Treatment options for brachial plexus injuries. ISRN Orthop. 2014:314137. doi: 10.1155/2014/314137. Verfügbar aus: Sakellariou VI, Badilas NK, Stavropoulos NA, Mazis G, Kotoulas HK, Kyriakopoulos S, et al. Treatment options for brachial plexus injuries. ISRN Orthop. 2014:314137. doi: 10.1155/2014/314137.(letzter Zugriff 11.3.2019)
20. 20.0 20.1 20.2 Ausmed. Brachial Plexus Injuries. Verfügbar unter: https://www.ausmed.com/cpd/articles/brachial-plexus-injuries (letzter Zugriff am 10.3.2019)
21. Palomo R, Sánchez R. Physiotherapy applied to the upper extremity in 0 to 10-year-old children with obstetric brachial palsy: a systematic review. Revista de Neurologia. 2020 Jul 1;71(1):1-0.
22. Erb’s Palsy mit LOVE. Erb’s Palsy 3 weeks old Physical Therapy Routine. Verfügbar unter: http://www.youtube.com/watch?v=V3KxSsZp_6c
23. Mayo clinic. Behandlung von Verletzungen des Plexus brachialis. Verfügbar unter: https://www.youtube.com/watch?v=KwgHgg3Vfx4 (letzter Zugriff am 10.3.2019)
24. Ask Dr Jo. Dehnungen und Übungen für Bracial-Plexus-Verletzungen. Verfügbar unter: https://www.youtube.com/watch?v=oVWfYUk4vOA (letzter Zugriff am 10.3.2019)
25. COR. Brachialplexus Neuromobilität. Verfügbar unter: https://www.youtube.com/watch?v=F3tKQG8IUrI (letzter Zugriff am 10.3.2019)
26. Hand surgery internation 2015. BP Chirurgie in 3 Minuten. Verfügbar unter: https://www.youtube.com/watch?v=6YzHsisOFtw (letzter Zugriff am 11.4.2019)
27. Phoenics Children’s Hospital. Dylan’s story. Verfügbar unter: https://www.youtube.com/watch?v=A8h3LgbVTMU (letzter Zugriff am 11.4.2019)
28. Mayfeild Brain and Spine. Spinal Cord Stimulation. Verfügbar unter: https://mayfieldclinic.com/pe-stim.htm (letzter Zugriff am 13.3.2019)
29. Samer Abdel-Aziz, Ahmed H. Ghaleb; Cervical Spinal Cord Stimulation for the Management of Pain from Brachial Plexus Avulsion, Pain Medicine, Volume 15, Issue 4, 1 April 2014, Pages 712-714, https://doi.org/10.1111/pme.12313 (letzter Zugriff am 13.3.2019)