Plexus brachialis letsel

Introductie

Plexus brachialis letsels variëren in ernst en oorzaak. De gevolgen kunnen mild of ernstig zijn. Helaas neemt het aantal traumatische plexus-brachialisletsels toe, wat vaak leidt tot ernstige sociale en financiële problemen en een grote invloed heeft op de kwaliteit van leven (QOL). Op deze pagina wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste problemen die zich voordoen bij bloeddrukblessures en de rationele aspecten van de behandeling ervan.

Historische noot: Homerus (ca. 800 v.Chr.) heeft in De Illias een gevecht beschreven waarbij Hector Teucer met een steen op het sleutelbeen sloeg en hem belette zijn boog te hanteren.

Functie

De plexus brachialis is het netwerk van zenuwen dat door de cervicale wervelkolom, de hals, de axilla en vervolgens in de arm loopt of het is een netwerk van zenuwen dat door het cervico-axillaire kanaal loopt om de axilla te bereiken en dat het brachium (bovenarm), antebrachium (onderarm) en de hand innerveert.Het is een somatische zenuwplexus die wordt gevormd door de onderlinge verbindingen tussen de ventrale rami (wortels) van de onderste 4 cervicale zenuwen (C5-C8) en de eerste thoracale zenuw (T1).
De plexus brachialis is verantwoordelijk voor de cutane en musculaire innervatie van de hele bovenste ledemaat, met twee uitzonderingen: de musculus trapezius die wordt geïnnerveerd door de spinale accessoire zenuw (CN XI) en een huidgebied bij de axilla dat wordt geïnnerveerd door de n. intercostobrachialis.

Clinische anatomie

De plexus bestaat uit wortels, stammen, divisies, strengen en takken.

Wortels

De wortels worden gevormd door de anterieure primaire rami van de spinale zenuwen C5,6,7,8 en T1 met bijdragen van de anterieure primaire rami van C4 en T2. De oorsprong van de plexus kan één segment naar boven of naar beneden verschuiven, wat resulteert in respectievelijk een prefixe plexus of een postfixe plexus. In een prefixe plexus is de bijdrage van C4 groot en in die van T2 vaak afwezig. In een postfixe plexus is de bijdrage van T1 groot, T2 is altijd aanwezig, C4 is afwezig, en C5 is gereduceerd in omvang. De wortels verbinden zich tot stammen als volgt:

Stammen

• Bovenstam wordt gevormd door C5 & C6
• Middenstam wordt gevormd door C7
• Onderstam wordt gevormd door C8 & T1

Verdelingen (van de romp)

Iedere romp verdeelt zich in ventrale en dorsale divisies (die uiteindelijk de voorste en achterste aspecten van de ledematen van bloed voorzien). Deze delen komen samen om koorden te vormen.

Koorden (er worden 3 koorden gevormd)

• Het achterste koord wordt gevormd door de drie achterste delen van de stammen (C5-C8,T1)
• Het laterale koord is de voorste scheiding van de bovenste en middelste stammen (C5-C7)
• Het mediale koord is gewoon een voortzetting van de voorste scheiding van de onderste stam (C8,T1)

Takken

De specifieke takken van elk koord kunt u zien op deze pagina

Letselmechanisme

Letsel aan de plexus brachialis kan op vele manieren ontstaan. Deze omvatten de contactsporten, verkeersongeval, motorvoertuig ongeval of tijdens de geboorte. Grofweg kan het worden onderverdeeld in

• Traumatisch, bijv. auto-ongeluk, contactsporten
• Niet-traumatisch, bijv. verloskundige verlamming en Parsonage-Turner Syndroom

Het netwerk van zenuwen is kwetsbaar en kan worden beschadigd door uitrekking, druk of snijden.

• Verstrekking kan optreden wanneer het hoofd en de nek van de schouder worden geduwd, zoals bij een val van een motorfiets. Als het ernstig genoeg is, kunnen de zenuwen zelfs avulseren, of uit hun wortels in de nek scheuren.
• Er kan druk ontstaan door beknelling van de plexus brachialis tussen het sleutelbeen en de eerste rib, of door zwelling in dit gebied als gevolg van gekwetste spieren of andere structuren. De eerste voorbeelden van gebeurtenissen worden veroorzaakt door een van de twee mechanismen die constant blijven tijdens het letsel. De twee mechanismen die kunnen optreden zijn tractie en zware impact. Deze twee methoden verstoren de zenuwen van de plexus brachialis en veroorzaken het letsel.
  • Tractie: Tractie, ook bekend als rekletsel, is een van de mechanismen die plexus brachialis letsel veroorzaken. De zenuwen van de plexus brachialis worden beschadigd door de geforceerde trekkracht door de verbreding van de schouder en de nek.Tractie ontstaat door een zware beweging en veroorzaakt een trekkracht of spanning tussen de zenuwen. Er zijn twee soorten tractie: neerwaartse tractie en opwaartse tractie. Bij neerwaartse tractie is er spanning op de arm, waardoor de hoek van de nek en de schouder breder wordt. Deze spanning wordt geforceerd en kan letsels veroorzaken van de bovenste wortels en de romp van de zenuwen van de plexus brachialis. Opwaartse tractie resulteert ook in de verbreding van de hoek tussen de arm en de borstkas zoals die zich voordoet wanneer de arm en de schouder naar boven worden gedwongen, dit keer worden de zenuwen van T1 en C8 weggerukt.
  • Impact: Zware impact op de schouder is het tweede veel voorkomende mechanisme om letsel aan de plexus brachialis te veroorzaken. Afhankelijk van de ernst van de impact, kunnen laesies optreden op alle zenuwen in de plexus brachialis. De plaats van de impact beïnvloedt ook de ernst van het letsel en afhankelijk van de plaats kunnen de zenuwen van de plexus brachialis scheuren of avulseren. Enkele vormen van impact die van invloed zijn op het letsel aan de plexus brachialis zijn schouderontwrichting, sleutelbeenbreuken, hyperextensie van de arm en soms bevalling tijdens de geboorte. Tijdens de bevalling van een baby kan de schouder van de baby tegen het bekkenbot van de moeder schuren. Tijdens dit proces kan de plexus brachialis beschadigd raken met letsel tot gevolg.

  Dit is zeer gering in vergelijking met de andere geïdentificeerde plexus brachialis letsels.

Classificatie van letsels

De verschillende classificaties van plexus brachialis letsel zijn als volgt:

Leffert classificatie van plexus brachialis letsel (Deze is gebaseerd op etiologie en niveau van letsel en ziet er als volgt uit)

1. • I Open (meestal door steekpartij)
   • II Gesloten (meestal door motorongeluk)
   • IIa Supraclavicular
     • Preganglionic:
       • avulsie van zenuwwortels, meestal door letsel bij hoge snelheid met andere letsels en LOC
       • geen proximale stomp, geen neuroma vorming (neg Tinel’s)
       • pseudomeningocele, denervatie van nekspieren komen vaak voor
       • horner’s sign (ptosis, miosis, anhydrosis)
     • Postgangionic:
       • wortels blijven intact;
       • worden meestal veroorzaakt door tractieletsels;
       • er zijn proximale stomp en neuroma vorming (pos Tinel’s)
       • diepe dorsale nekspieren zijn intact, en pseudomeningoceles zullen zich niet ontwikkelen;
     • Infraclaviculaire laesie:
       • betreft meestal vertakkingen van de stammen (supraclaviculair);
       • functie wordt aangetast op basis van betrokken stam

     III Door bestraling geïnduceerd

   • IV Verloskundig
   • IVa Erb’s (bovenste wortel) – kelnerpunt hand;
   • IVb Klumpke (onderste wortel)

Millesi classificatie van plexus brachialis letsel

1. • I: supraganglionisch/preganglionisch.
   • II: infraganglionisch/postganglionisch
   • III: romp.
   • IV: navelstreng.Indeling naar anatomische plaats van het letsel

Indeling naar anatomische plaats van het letsel

• Palsie van de bovenste plexus (Erb’s palsie in de OBPI-gevallen) betreft C5-C6+/-C7 wortels
• Lagere plexus verlamming (Klumpke’s verlamming) betreft C8-T1 wortels (en soms ook C7)
• Totale plexus letsels omvatten alle zenuwwortels C5-T1
• Sommige auteurs hebben een vierde type opgenomen,een tussentype waarbij vooral de wortel C7 betrokken is.

Letsels

Letsels aan wortels, stammen en strengen van de plexus brachialis veroorzaken de volgende karakteristieke afwijkingen

Verlamming van Erb

Letselplaats

Het gebied van de bovenste stam van de plexus brachialis wordt het punt van Erb genoemd. Zes zenuwen komen hier samen. Letsel aan de bovenstam veroorzaakt Erb’s verlamming.

Oorzaken van letsel

Onjuiste scheiding van het hoofd van de schouder, die vaak voorkomt bij

• Geboorteletsel
• Val op schouder
• Tijdens anesthesie

Nervewortels betrokken

• Hoofdzakelijk C5
• Deels C6.

Geparalyseerde spieren

• Hoofdzakelijk: biceps, deltoideus, brachialis en brachioradialis.
• Gedeeltelijk: supraspinatus, infraspinatus en supinator

Deformiteit

• Arm: hangt zijwaarts, adductief en mediaal geroteerd
• Onderarm: Gestrekt en geproneerd
• De misvorming staat bekend als “Policeman’s tip hand” of “Porter’s tip hand”.

Disability

• Abductie en laterale rotatie van de arm (schouder)
• Flexie en supinatie van de onderarm.
• Biceps en supinator stoten zijn verloren.
• Gevoelens zijn verloren over een klein gebied over het onderste deel van de deltoideus.

Klumpke’s Verlamming

Letselplaats

Letsel aan de onderstam van de plexus brachialis wordt verlamming van Klumpke genoemd

Oorzaak van het letsel

Onjuiste abductie van de arm, zoals bij het vastgrijpen met de hand van een boomtak tijdens een val van een hoogte, of soms bij een geboorteletsel.

Betrokken zenuwwortels

• Hoofdzakelijk T1
• Deels C8

Verlamde spieren

• Intrinsieke spieren van de hand (T1)
• Ulnaire buigspieren van de pols en vingers (C8).

Deformiteit

Klauwhand (stand van de hand) als gevolg van de ongehinderde werking van de lange buig- en strekspieren van de vingers. Bij een klauwhand is er hyperextensie ter hoogte van de metacarpofalangeale gewrichten en flexie ter hoogte van de interfalangeale gewrichten.

Disability

• Claw hand
• Cutane verdoving en analgesie in een smalle zone langs de ulnaire grens van de onderarm en hand.
• Syndroom van Horner: ptosis, miosis, anhydrosis, enophthalmos en verlies van ciliospinale reflex- kan geassocieerd worden. Dit is het gevolg van letsel aan sympathische vezels naar het hoofd en de nek die het ruggenmerg verlaten via zenuw T1.
• Vasomotorische veranderingen: De huidgebieden met sensorisch verlies zijn warmer als gevolg van arteriolaire dilatatie. het is ook droger als gevolg van de afwezigheid van zweten als er verlies is van sympathische activiteit.
• Tropische veranderingen: Langdurige verlamming leidt tot een droge en schilferige huid.De nagels kraken gemakkelijk met atrofie van de pulpa van de vingers.

Letsel aan laterale streng

Oorzaak

Dislocatie van humerus geassocieerd met andere

Gebruikte zenuw

musculocutane, laterale wortel van de mediane.

Geparalyseerde spieren

• Biceps
• Coracobrachialis
• Alle spieren die door de nervus medianus worden aangeleverd, behalve die van de hand.

Deformiteit en invaliditeit

• Middenvoorarm
• Verlies van flexie van de onderarm
• Verlies van flexie van de pols
• Sensorieel verlies aan de radiale zijde van de onderarm
• Vasomotorische en trofische veranderingen.

Letsel aan mediaal koord

Oorzaak

Subcoracoïd dislocatie van humerus

Betrokken zenuwen

• Ulnar, Mediale wortel van de n. medianus

Verlamde spieren

• Vijf handspieren die door de n. medianus worden aan- en afgevoerd

Deformiteit en invaliditeit

• Klauwhand
• Gevoelsverlies aan de ulnaire zijde van de onderarm en hand
• Vasomotorische en tropische veranderingen als bot.

Fysiotherapeutische behandeling

Fysiotherapeutische behandeling van BP-letsel varieert sterk, afhankelijk van het type en de ernst van het letsel. In lichte gevallen zullen fysiotherapie en revalidatie het herstel bevorderen, in ernstiger gevallen kunnen een operatie en bracing nodig zijn. Het doel blijft altijd hetzelfde, namelijk terugkeren naar het vorige functieniveau en mogelijke invaliditeit voorkomen.

Fysiotherapeutische behandelingsdoelen

1. Ontwikkeling van kracht, flexibiliteit, uithoudingsvermogen en coördinatie
2. Behoud van ROM via passieve bewegingen, oefentherapie, spalken en positionering en bescherming van gedenerveerde dermatomaten.
3. Functionele training en indien nodig adoptie van adaptieve hulpmiddelen.
4. Pijnbestrijding via acupunctuur en TENS
5. Beheersing van chronisch oedeem via voorlichting, compressiekleding en massagetherapie.

De systematieve review gaf aan dat fysiotherapeutische interventies zoals constraint-induced movement therapy, kinesiotape, elektrotherapie, virtual reality en het gebruik van spalken of orthesen positieve uitkomsten hebben voor de aangetaste functionaliteit van de bovenste ledematen bij obstetrische brachiale palsie van 0 tot 10 jaar.

De onderstaande videoclips laten zien welke behandelingen mogelijk zijn vanwege de verschillen in letsels.

• De volgende video toont de behandeling van een zuigeling met plexus brachialisletsel.

|

• De volgende video toont behandelmethoden die kunnen worden toegepast na een ongeval met een Vespa-scooter.

• De volgende video toont de behandeling die kan optreden na een eenvoudige overrekking van de plexus brachialis.

• De volgende video demonstreert BP neuromobiliteit stretching kan worden gebruikt bij de revalidatie van bijvoorbeeld sportblessures van de plexus brachialis. Neuromobiliteit speelt een belangrijke rol bij het wegnemen van pijn en het herstel van functie.

Physiotherapie na operatie voor plexus brachialis letsel

Een operatie is een optie bij ernstig plexus brachialis letsel, en om levensvatbaar te zijn moet deze binnen bepaalde termijnen plaatsvinden. Chirurgie heeft tot doel de functie te herstellen door chirurgisch herstel. Dit kan de vorm aannemen van zenuwtransplantaties, zenuwtransplantaties of beide, en eventuele musculoskeletale reconstructies.

Fysiotherapeuten zijn van cruciaal belang in de rehabilitatiefase na de operatie bij het herstellen van de functie via kracht, coördinatie, flexibiliteit, ROM, kracht en het gebruik van spalken indien nodig. De cliënt moet zich ervan bewust zijn dat de revalidatiefase niet weken, maar jaren zal duren.

De videoclips hieronder zijn voorbeelden van het gebruik van allografts en autografts. Deze complexe ingrepen vereisen intensieve fysiotherapie om de arm weer optimaal te laten functioneren.

Medisch Management – Implicaties voor de fysiotherapie

Pijnbestrijding is vaak een groot probleem. Significante pijn treedt op bij wortelavulsies, waardoor neuropathische pijn ontstaat. Ernstige pijn put de cliënt ook uit en belemmert de fysiotherapeutische revalidatie als deze niet op de juiste manier wordt behandeld. Dit is het moment waarop medicijnen moeten worden gebruikt, bijvoorbeeld NSAID’s en opioïden tijdens de eerste stadia (maar niet bij neuropathische chronische pijn). Neuropathische pijn vereist zorgvuldig gebruik van anti-epileptica (gabapentine en carbamazepine) of antidepressiva zoals amitriptyline. Toch meldt minder dan een derde van de cliënten significante pijnverlichting met deze aanpak.

Physiotherapie kan een extra bron van pijnverlichting bieden met gebruik van TENS, biofeedback, acupunctuur, en pijn neurowetenschappelijk onderwijs PNE.

Een Dorsal Root Entry Zone (DREZ) operatie is een optie bij aanhoudende pijn. De operatie is erop gericht de zenuwsignaaloverdracht vanuit het secundaire centrale zintuig te vernietigen.

Sginale Cord Stimulator (SCS) wordt gebruikt om pijnsignalen te maskeren voordat ze de hersenen bereiken, vergelijkbaar met TENS, maar hierbij worden een klein apparaatje en draden onder de huid ingebracht. Cervicale SCS kan een effectieve behandelingsvorm zijn voor patiënten met neuropathische pijn als gevolg van plexus brachialis avulsie.

Psychologische behandeling

Psychologische problemen en een gebrek aan medewerking van de patiënt kunnen de revalidatie-effecten beperken en de invaliditeit vergroten.

Grappig feit……..Waar zijn legers voor? Om je handy’s aan op te hangen!

zie ook Zenuwletsel Revalidatie Fysiotherapie

Bronnen

http://www.ubpn.org/
http://brachialplexussurgery.com/

1. 1.0 1.1 1.2 Sakellariou VI, Badilas NK, Stavropoulos NA, Mazis G, Kotoulas HK, Kyriakopoulos S, Tagkalegkas I, Sofianos IP. Behandelingsopties voor plexus brachialis letsels. ISRN orthopedie. 2014 Apr 14;2014. (laatst bekeken op 12.3.2019)
2. Luo TD, Li Z. Brachiale Plexus Letsels. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 jan-. Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482305/ (laatst bekeken op 13.3.2019)
3. 3.0 3.1 B.D Chaurasia.Human Anatomy.Vol.1.Fourth Edition.
4. American Society of Surgery of Hand. Beschikbaar via www.assh.org/Public/HandConditions/Documents/Web_Version_PDF/BrachPlex.pdf
5. Midha, Rajiv, MD. “Neurochirurgie.” Epidemiology of Brachial Plexus Injuries in a Multitrauma Po… :. Congres van Neurologische Chirurgen, juni 1997. Web. 29 jan. 2013.
6. Narakas, A.O. “The Treatment of Brachial Plexus Injuries.” Link.springer.com. Internationale Orthopedie, juni 1985. Web. 28 jan. 2013.
7. Hems, TE.; Mahmood, F. (Jun 2012). “Letsels van de terminale takken van de infraclaviculaire plexus brachialis: letselpatronen, management en uitkomst.”. J Bone Joint Surg Br 94 (6): 799-804.
8. Coene, L.N.J.E.M. “Mechanisms of Brachial Plexus Lesions.” ScienceDirect.com. Klinische Neurologie en Neurochirurgie, 25 mrt. 2003. Web. 29 Jan. 2013.
9. Orthoinfo. Brachiale Plexus letsels. Beschikbaar via: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/brachial-plexus-injuries/ (laatst bekeken op 12.3.2019)
10. Jeyaseelan, L.; Singh, VK.; Ghosh, S.; Sinisi, M.; Fox, M. (jan. 2013). “Iatropathisch plexus brachialis letsel: A complication of delayed fixation of clavicle fractures.”. Bone Joint J 95-B (1): 106-10.
11. Joyner, Benny, Mary Ann Soto, and Henry M. Adam. “Brachiale Plexus Letsel.” Brachial Plexus Injury. Pediatrics in Review, 1 juni 2006. Web. 29 Jan. 2013.
12. Andrew Hodges.A-Z of Plastic Surgery.Oxford University Press.
13. Dodds SD et al.Perinatal Brachial Plexus Palsy. Curr Op Pediat 12: 40-47, 2000.
14. Kay SPJ. Obstetrical Brachial Palsy. Br J Plastic Surg 51: 43-50, 1998.
15. Al-qattan MM. Self-mutilation in Children with Obstetric Brachial Pexus Palsy. J Hand Surg Br 24B; 5: 547-549, 1999
16. Shenaq SM et al. Brachial Plexus Birth Injuries and Current Management. Clin Plast Surg 25; 4: 527-536, 1998
17. Ziekenhuis voor bijzondere chirurgie. Wat is een brachiale plexus letsel. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=BnAJNnhC5EY (laatst bekeken op 10.3.2019)
18. Richmond Rehab. De plexus brachialis. Available from: https://www.richmondrehab.com.au/blog/category/the-brachial-plexus (laatst bekeken op 10.3.2019)
19. 19.0 19.1 Sakellariou VI, Badilas NK, Stavropoulos NA, Mazis G, Kotoulas HK, Kyriakopoulos S, et al. Treatment options for brachial plexus injuries. ISRN Orthop. 2014:314137. doi: 10.1155/2014/314137. Available from: Sakellariou VI, Badilas NK, Stavropoulos NA, Mazis G, Kotoulas HK, Kyriakopoulos S, et al. Treatment options for brachial plexus injuries. ISRN Orthop. 2014:314137. doi: 10.1155/2014/314137.(last accessed 11.3.2019)
20. 20.0 20.1 20.2 Ausmed. Brachial Plexus Injuries. Beschikbaar op: https://www.ausmed.com/cpd/articles/brachial-plexus-injuries (laatst bekeken op 10.3.2019)
21. Palomo R, Sánchez R. Fysiotherapie toegepast op de bovenste extremiteit bij 0- tot 10-jarige kinderen met obstetrische brachiale palsie: een systematische review. Revista de Neurologia. 2020 Jul 1;71(1):1-0.
22. Erb’s Palsy met LOVE. Erb’s Palsy 3 weken oud Fysiotherapie Routine. Verkrijgbaar bij: http://www.youtube.com/watch?v=V3KxSsZp_6c
23. Mayo clinic. Behandeling van plexus brachialis letsels. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=KwgHgg3Vfx4 (laatst bekeken op 10.3.2019)
24. Vraag het Dr Jo. Braciale plexusblessure stretches en oefeningen. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=oVWfYUk4vOA (laatst bekeken op 10.3.2019)
25. COR. Brachiale plexus neuromobiliteit. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=F3tKQG8IUrI (laatst bekeken op 10.3.2019)
26. Hand surgery internation 2015. BP-chirurgie in 3 minuten. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=6YzHsisOFtw (laatst bekeken op 11.4.2019)
27. Phoenics Children’s Hospital. Dylan’s verhaal. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=A8h3LgbVTMU (laatst bekeken op 11.4.2019)
28. Mayfeild Brain and Spine. Ruggenmerg Stimulatie. Beschikbaar via: https://mayfieldclinic.com/pe-stim.htm (laatst bekeken op 13.3.2019)
29. Samer Abdel-Aziz, Ahmed H. Ghaleb; Cervical Spinal Cord Stimulation for the Management of Pain from Brachial Plexus Avulsion, Pain Medicine, Volume 15, Issue 4, 1 April 2014, Pages 712-714, https://doi.org/10.1111/pme.12313 (laatst geraadpleegd op 13.3.2019)