Diagnose und Behandlung von Keratoconjunctivitis sicca

Ruth Marrion, DVM, PhD, DACVO
Bulger Veterinary Hospital, North Andover, MA

Keratoconjunctivitis sicca (KCS; „trockenes Auge“) ist eine der häufigsten Augenkrankheiten bei Haushunden. Trotz ihrer Prävalenz wird sie unterdiagnostiziert und daher oft nicht behandelt. Mit diesem Artikel möchte ich Tierärzte ermutigen, regelmäßig einen Schirmer-Tränen-Test als Teil einer vollständigen augenärztlichen Untersuchung durchzuführen. Sobald die Diagnose des trockenen Auges feststeht, kann die Behandlung auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten werden.

Das rote Auge

Hunde werden dem Tierarzt oft wegen eines roten, schmerzhaften Auges vorgestellt. Die häufigsten Ursachen sind:

• Keratoconjunctivitis sicca
• Hornhautgeschwüre
• Uveitis
• Glaukom

Durch eine vollständige augenärztliche Untersuchung kann der Tierarzt feststellen, welche dieser Erkrankungen, wenn überhaupt, für den Zustand des Patienten verantwortlich ist. Wenn ein Patient wegen eines „roten Auges“ vorgestellt wird, empfehle ich die folgenden Tests:

• Schirmer-Tränen-Test
• Fluorescein-Färbung
• Tonometrie
• Menschen- und Lidschlagreaktion

Der Schirmer-Tränen-Test

Die Schirmer-Tränen-Teststreifen werden in Packungen mit zwei Streifen geliefert, einer mit der Bezeichnung R und einer mit der Bezeichnung L (Abb. 1). Die Packung öffnet sich bis zum abgewinkelten Griffende der Streifen. Der Untersucher soll dieses Ende des Streifens festhalten und das runde Ende des Streifens hinter das Unterlid einführen, wobei sich die Kerbe am Lidrand befindet. Der Untersucher sollte das runde Ende des Streifens nicht berühren, da Öl und Ablagerungen von der Hand die Ablesung des Tränenstreifens beeinträchtigen können.

Der Tränenstreifen sollte eine Minute lang festgehalten und die Zahl auf dem Streifen aufgezeichnet werden (siehe Video unten). Die normale Tränenproduktion bei Hunden ist größer oder gleich 15 mm/min. Andere Tests sollten NACH der Tränenmessung durchgeführt werden, da das Auftragen von Substanzen auf die Augenoberfläche die Ergebnisse des Tränen-Tests verändern kann. Das Auftragen von Fluorescein-Färbemittel oder Augenspülung kann zu einem fälschlich erhöhten Messwert führen. Umgekehrt blockiert das Auftragen eines topischen Anästhetikums die Stimulation des Tränenreflexes und verringert künstlich den Wert des Schirmer-Tränen-Tests.

Zusätzliche Diagnostik

Wenn der Tierarzt feststellt, dass ein Patient ein trockenes Auge hat, gibt es mehrere Fragen zu beantworten:

Hat der Hund ein Geschwür?

Fluorescein-Färbung nach Schirmer-Tränen-Test anwenden.

Wie gut blinzelt der Hund?

Viele Hunde mit trockenem Auge haben auch einen schlechten Blinzler, was zu einer chronischen Freilegung der axialen Hornhaut und damit verbundenen Geschwüren und/oder Vernarbungen führt. Testen Sie den Lidschlussreflex des Hundes durch Berühren der Haut am lateralen und medialen Canthus (Abb. 2). Ein Hund mit normalem Lidschlussreflex blinzelt vollständig als Reaktion auf eine leichte Berührung der periokularen Haut.

Ist eine bakterielle Sekundärinfektion vorhanden?

Ich führe häufig eine Bindehautzytologie durch, um festzustellen, ob eine bakterielle Sekundärinfektion vorliegt. Die meisten Hunde sind dafür nach der Verabreichung eines topischen Anästhetikums zugänglich. Für diesen Test verwende ich das Griffende einer Skalpellklinge. Führen Sie das Ende vorsichtig in die untere Bindehautfornix ein und bewegen Sie das Instrument nach vorne (weg vom Auge). Die Analyse der Probe wird zeigen, ob eine bakterielle Bindehautentzündung vorliegt.

Behandlung des trockenen Auges

Die Hauptstütze der Behandlung des trockenen Auges ist ein Tränenmittel, entweder Cyclosporin oder Tacrolimus. Cyclosporin wurde ursprünglich in den 1980er Jahren als tränenstimulierendes Mittel nachgewiesen; die Behandlung mit diesem Medikament hat seither die Augengesundheit unzähliger Hunde mit trockenem Auge verbessert. Es verbleibt jedoch ein kleiner Prozentsatz von Hunden, bei denen Cyclosporin die Tränenproduktion nicht erhöht und daher die Anzeichen des trockenen Auges nicht lindert. In jüngerer Zeit wurde Tacrolimus zur Behandlung des trockenen Auges eingesetzt und es wurde festgestellt, dass es die Tränenproduktion bei einigen Hunden mit absoluter Keratokonjunktivitis sicca erhöht, die nicht auf die Behandlung mit Cyclosporin angesprochen haben.

Nach Angaben der Bundesbehörde Food and Drug Administration (FDA) sollten Tierärzte wann immer möglich von der FDA zugelassene Medikamente verschreiben. Die Verschreibung von zusammengesetzten Medikamenten ist nur unter bestimmten Umständen akzeptabel: Wenn es kein zugelassenes Tier- oder Humanarzneimittel gibt, das in der verfügbaren Darreichungsform und Konzentration die diagnostizierte Erkrankung angemessen behandelt, wenn es wie angegeben oder in Übereinstimmung mit den Extra-Label-Drug-Use-Vorschriften verwendet wird.

Das einzige im Handel erhältliche Tränenersatzmittel für Hunde ist 0,2% Cyclosporin in Salbe, Optimmune. Dieses Medikament sollte für die Erstbehandlung von Hunden mit trockenem Auge verschrieben werden, wobei es je nach Schweregrad des trockenen Auges zwei- bis dreimal täglich topisch angewendet werden sollte (mehr dazu später).

Ein Tierarzt kann die Verwendung von zusammengesetzten Medikamenten zur Tränenanregung untersuchen, wenn die Verwendung von Optimmune die Anzeichen des trockenen Auges bei einem Patienten nicht ausreichend lindert. Dies könnte daran liegen, dass die Besitzer Schwierigkeiten haben, die Salben zu verabreichen (sie können versuchen, die Salbe vor der Anwendung zu kühlen), oder daran, dass die Anwendung von Optimmune nicht zu einer ausreichenden Steigerung der Tränenproduktion führt (Zielwert des Schirmer-Tränen-Tests größer oder gleich 15 mm/min). Zu den Optionen gehört die Anwendung von Cyclosporin 1% oder 2% Tropfen, in wässriger Lösung oder Öl. Cyclosporin kann auch in Salben gemischt werden.

Tacrolimus ist ein neueres Tränenstimulans, das die Tränenproduktion bei Hunden mit trockenem Auge, die auf eine Behandlung mit Cyclosporin nicht ansprechen, steigern kann. Tacrolimus kann in einer wässrigen oder öligen Lösung mit einer Konzentration von 0,02 % oder in einer Salbe mit einer Konzentration von 0,03 % verabreicht werden. Der Vorteil der Verwendung von Tacrolimus-Salbe ist, dass der Anwender ein wirksames Tränenmittel gegen das trockene Auge IN einem künstlichen Tränenpräparat verabreicht. Dies steht im Gegensatz zu einer anderen Option: Behandlung mit einem Tränenstimulans in Tropfen, fünf Minuten warten und dann künstliche Tränen auftragen.

Tropfen oder Salbe?

Ich werde oft gefragt, ob ich ein Tränenstimulans in Tropfen- oder Salbenform verschreiben soll. Dabei gibt es mehrere Faktoren zu berücksichtigen:

Schweregrad des trockenen Auges: Fälle von absolutem oder schwerem trockenen Auge verbessern sich am ehesten durch die Anwendung von Tacrolimus in einem Salbenpräparat. Bei Fällen von leichtem oder mäßigem trockenen Auge können Optimmune oder Tränenersatzmittel in Tropfenform vollkommen ausreichend sein, um die angestrebte Tränenproduktion von 15 mm/min zu erreichen. Bei Hunden mit leichtem bis mittelschwerem trockenen Auge ist eine zweimal tägliche Behandlung oft ausreichend, während Hunde mit schwerem trockenen Auge wahrscheinlich am meisten von einer dreimal täglichen Behandlung mit Tacrolimus in künstlicher Tränensalbe profitieren.

Konstitutionelle Faktoren: Viele Hunde mit trockenem Auge haben auch anatomische Merkmale, die die Hornhautschäden durch das trockene Auge verschlimmern. Hunde brachyzephaler Rassen haben oft einen konformationellen Lagophthalmus, der zu einer Austrocknung der Hornhaut führt, die am meisten in der Lidspalte exponiert ist, typischerweise die horizontale axiale Hornhaut. Diese Austrocknung kann in akuten Fällen zu Hornhautulzerationen und in chronischen Fällen zu Hornhautvernarbung und Pigmentierung führen. In schweren Fällen kann die Hornhauttrübung zu einer Behinderung des Sehens führen. Die Anwendung von Cyclosporin oder Tacrolimus in Salbenform hilft, die Hornhautoberfläche zu beschichten und vermindert das Ausmaß der okulären Pathologie durch Austrocknung.

Einfache Anwendung: Die meisten Besitzer finden Augentropfen einfacher anzuwenden als topische Augensalbe. Selbst in Situationen, in denen die Anwendung von Salbe den Tropfen vorzuziehen wäre (schweres trockenes Auge, Lagophthalmus), ist es daher sinnvoll, die Verschreibung von Tropfen in Erwägung zu ziehen, wenn die Anwendung von Salbe für die einzelnen Besitzer in manchen Fällen einfach zu schwierig ist.

Weitere Behandlungen

Augenspülung: Freiverkäufliche Augenspülungen sind sehr nützlich, um Ablagerungen von der Augenoberfläche vor der Anwendung von Tränenersatzmitteln oder anderen Medikamenten zu entfernen. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass viele Besitzer den Unterschied zwischen Augenspülung und künstlichen Tränen nicht verstehen. Es kann helfen, die Analogie zu verwenden, dass Augenspülung wie eine Dusche für das Auge ist und künstliche Tränen wie eine Feuchtigkeitscreme (Abb. 3). Die Besitzer sollten die Augenspülung VOR der Anwendung von Medikamenten verwenden, um die Ansammlung von Ablagerungen zu vermeiden. Ein Hund mit schwerem oder absolutem trockenen Auge muss wahrscheinlich zwei- bis dreimal täglich mit Augenspülung behandelt werden, während ein Hund mit leichtem bis mäßigem trockenen Auge nicht annähernd so häufig Augenspülung benötigt.

Künstliche Tränen als Ergänzung: Die Behandlung mit künstlichen Tränen kann die Augengesundheit und den Komfort bei Hunden mit schwerem und absolutem trockenen Auge erheblich verbessern. Künstliche Tränenpräparate sind in den meisten Lebensmittelgeschäften und Apotheken in der Augenpflegeabteilung erhältlich. Die Eigenschaften der verschiedenen erhältlichen Präparate variieren stark und haben viel mehr mit der Viskosität der Formulierungen als mit Markennamen zu tun.

Freiverkäufliche künstliche Tränen werden für Menschen mit trockenen Augen hergestellt. Einige sind flüssig mit geringer bis keiner Viskosität; der Zweck dieser Präparate ist die Anwendung während des Tages, wenn die Menschen aktiv sind. Diese Präparate trüben die Sicht nicht merklich, so dass die Anwender lesen, Auto fahren und andere Tätigkeiten ausführen können, die Sehschärfe erfordern. Das Problem mit diesen wässrigen Tropfen ist, dass sie weniger als eine Stunde wirken, was eine häufige Anwendung erfordert. Das ist für die meisten Anwender kein Problem, aber für Besitzer von Haustieren ist es ein Knackpunkt.

Präparate für die nächtliche Anwendung durch Menschen, auch für Menschen mit schwerem trockenen Auge, sind dick und zähflüssig und lassen die Sicht verschwimmen. Sie wirken noch Stunden nach der Anwendung und können die Augen von Menschen nachts gut befeuchten, ohne dass eine erneute Anwendung erforderlich ist. Diese Art der Formulierung ist auch für Hunde mit trockenen Augen geeignet. Ich sage den Leuten, dass sie nach einer künstlichen Träne Ausschau halten sollen, auf der „schweres trockenes Auge, Anwendung in der Nacht“ usw. steht, und betone, dass sie ein OINTMENT oder GEL anwenden sollten, keine flüssigen Tropfen. Bei Hunden mit schwerem trockenen Auge, das durch die dreimal tägliche Anwendung von Tacrolimus nicht ausreichend kontrolliert werden kann, kann die Anwendung von künstlicher Tränensalbe in den Zwischenzeiten helfen, die Augenoberfläche feucht und gesund zu halten.

Topische Antibiotika

Das Vorhandensein eines trockenen Auges wirkt sich negativ auf die Augengesundheit aus und ist oft prädisponierend für eine sekundäre bakterielle Bindehautentzündung. Tierärzte können eine Bindehautausschabung durchführen, um festzustellen, ob ein Patient mit trockenem Auge eine sekundäre bakterielle Bindehautentzündung hat. Ich empfehle die Anwendung eines topischen Anästhetikums vor der Ausschabung. Ich verwende den Griffteil einer Skalpellklinge, um die Probe zu entnehmen. Ich lege meine Hand gegen den Hund, führe den Klingengriff in die untere Bindehautfornix ein und bewege das Instrument langsam und vorsichtig vom Globus weg. Durch die Untersuchung des Abstrichs auf einem Objektträger lässt sich leicht feststellen, ob ein Patient eine bakterielle Bindehautentzündung hat. Wenn diese vorliegt, empfehle ich die Anwendung eines topischen Antibiotikums dreimal täglich für eine Woche. (Lesen Sie mehr über Bindehautzytologie).

Trockenes Auge ist ein Dauerzustand

Wenn ich einen Behandlungsplan für den Besitzer eines Hundes mit trockenem Auge erstelle, versuche ich zu bedenken, dass dies ein langfristiger Plan sein wird und versuche daher, die Behandlung für den Besitzer so einfach wie möglich zu gestalten. Mein Ziel ist es, die geringste Anzahl von Medikamenten zu verwenden. Es ist viel wahrscheinlicher, dass ein Besitzer sich an einen Plan hält, der die Anwendung von ein bis zwei Medikamenten zwei- bis dreimal täglich beinhaltet, als an einen, der die Anwendung von drei oder vier Medikamenten mehrmals täglich erfordert. Aus diesem Grund empfehle ich, so oft wie möglich „two-in-one“ zu verwenden, insbesondere bei Patienten mit schwerem trockenen Auge. Damit meine ich, dass jedes Medikament (Tränenersatzmittel, Antibiotikum) in einer künstlichen Tränenbasis sein sollte. Wenn ein Patient mit schwerem trockenen Auge eine bakterielle Bindehautentzündung hat, würde ich anstelle der Tropfen eine topische antibiotische Salbe verschreiben.

Behandlungsbeispiel

Schwere/absolute Keratokonjunktivitis sicca

Morgens

1. Mit Augenspülung spülen
2. Tacrolimus auftragen Tacrolimus-Salbe auftragen

Frühen Nachmittag

1. Augenspülung
2. Künstliche Tränensalbe auftragen

Später Nachmittag

1. Augenspülung Augenspülung
2. Tacrolimus-Salbe auftragen

Früher Abend

1. Augenspülung
2. Kunsttränensalbe auftragen

Bettgehzeit

1. Augenspülung
2. Tacrolimus-Salbe auftragen

Für Hunde mit schwerem trockenen Auge und einer sekundären bakteriellen Bindehautentzündung, oder einem Hornhautgeschwür, kann der Besitzer ein Antibiotikum in einer künstlichen Tränenbasis anwenden, anstatt nur eine künstliche Tränenbehandlung. Es ist in Ordnung, zwei oder drei verschiedene Medikamente auf Salbenbasis gleichzeitig anzuwenden (Tränenersatzmittel, Antibiotikum, Atropin zur Schmerzlinderung). Wenn Sie Tropfen verwenden, warten Sie 3-4 Minuten zwischen den Tropfen und verwenden Sie die Salben im Anschluss an die Tropfen.

Es gibt zahlreiche Mischapotheken, von denen Sie zusammengesetzte Tränenstimulanzien und andere zusammengesetzte Medikamente erhalten können.

Verwendung von topischen Steroiden

Topische Steroide werden häufig bei trockenen Augen verwendet, sind aber nicht notwendig und können bei langfristiger Anwendung schädliche Nebenwirkungen verursachen. Ich habe viele Fälle von Augenproblemen ohne definitive Diagnose gesehen, die mit topischen Steroiden behandelt wurden, mit verheerenden Nebenwirkungen. Wenn ein Augenproblem durch eine unerkannte Distichie, ein ektopisches Zilium oder einen Fremdkörper verursacht wird, kann die Anwendung topischer Steroide zu einer Hornhautinfektion und Perforation führen, wenn sich ein Hornhautgeschwür entwickelt. Ich möchte Tierärzte dazu ermutigen, bei der Anwendung von Steroiden an den Augen die gleichen Grundsätze zu befolgen wie bei jeder anderen Erkrankung:

• Verwenden Sie keine Steroide, es sei denn, Sie haben eine spezifische Diagnose, für die der Einsatz von Steroiden indiziert ist
• Haben Sie einen Endpunkt im Auge
• Verwenden Sie das am wenigsten starke Steroid für die kürzest mögliche Zeit
• Verwenden Sie keine Steroide, wenn es irgendeine Kontraindikation gibt (dies würde Entropium, abweichende Haare, unvollständigen Lidschlag oder irgendeinen anderen Zustand einschließen, der die Bildung eines Hornhautgeschwürs begünstigen könnte.

Parotidengang-Transposition

Ein kleiner Prozentsatz von Hunden wird auch unter maximaler medizinischer Therapie keine Verbesserung der klinischen Symptome erfahren. Die maximale medikamentöse Therapie besteht aus der Anwendung von Augenspülungen, Tränenersatzmitteln und künstlichen Tränen, so oft es dem Besitzer möglich ist. Die Transposition des Ductus parotis ist eine gute Option für diese Hunde. Es ist sehr wichtig, dass die Besitzer verstehen, dass die meisten Hunde nach einer Operation immer noch behandelt werden müssen, vor allem wegen Mineralablagerungen aus dem Speichel. Die Behandlung umfasst häufig eine topische EDTA-Salbe, um die im Speichel enthaltenen Mineralien zu chelatisieren, und orales Vitamin C, um den Speichel anzusäuern und die Mineralienablagerungen zu verringern.