結膜炎の診断と治療

Ruth Marrion, DVM, PhD, DACVO
Bulger Veterinary Hospital, North Andover, MA

結膜炎（Keratoconjunctivitis sicca。 “ドライアイ）は、愛犬が罹患する最も一般的な眼科疾患のひとつです。 しかし、そのような病気であるにもかかわらず、診断が甘く、治療がなされていないことが多いのです。 私がこの記事を書いた目的は、獣医師が眼科検診の一環としてシルマー涙液検査を定期的に行うように促すことです。

赤い目

犬は、目が赤くなって痛がるために獣医師のもとを訪れることがよくあります。 最も一般的な原因は以下の通りです：

• シリコン型角結膜炎
• 角膜潰瘍
• ぶどう膜炎
• 緑内障

獣医師は、眼科の完全な検査を行うことで、患者の症状がこれらの疾患のどれに起因するかを判断することができます。 患者が「目が赤い」と言って来たとき、私は次のような検査を勧めます。

• シルマー涙液テスト
• フルオレセイン染色
• 眼圧測定
• 眼球と口蓋垂の反応

シルマー涙液テスト

シルマー涙液テストストリップは、RとLのラベルが付いた2枚のストリップがパッケージに入っています（図1）。 パッケージを開けると、ストリップの四角い持ち手の部分が出てきます。 検者は、ストリップのこの端を持ち、ストリップの丸い端を下まぶたの後方に、切り込みをまぶたの縁に合わせて挿入することになっています。 検査者はストリップの丸い方の端を触ってはいけません。手の油やゴミが涙ストリップの読み取りに影響を与える可能性があるからです。 犬の正常な涙の分泌量は15mm/min以上です。 目の表面に物質を塗布すると涙液検査の測定値が変化する可能性があるため、涙液測定の後に他の検査を行う必要があります。 フルオレセイン染色や洗眼剤を塗布すると、誤って測定値が上昇することがあります。

追加の診断

獣医師が患者にドライアイがあると判断した場合、いくつかの質問に答えなければなりません：

犬に潰瘍はありますか？

シルマー涙液テストの後、フルオレセイン染色を行います。

犬のまばたきはどの程度ですか？

ドライアイの犬の多くはまばたきが下手で、慢性的に角膜の軸部が露出し、それに伴う潰瘍や瘢痕化を引き起こします。 犬の外側と内側の頬の皮膚を触って、犬の口蓋反射を調べます（図2）。

二次的な細菌感染はありますか？

私は頻繁に結膜細胞診を行い、二次的な細菌感染があるかどうかを調べます。 ほとんどの犬は、局所麻酔薬を投与した後、この検査に適応します。 この検査には、メスの柄の部分を使います。 先端を下結膜前庭に静かに置き、器具を前方（眼球から離れる方向）に動かします。

ドライアイの治療

ドライアイの治療は、シクロスポリンやタクロリムスなどの涙液分泌促進剤が主流です。 シクロスポリンは、1980年代に涙液分泌促進剤としての効果が明らかにされました。この薬を使った治療により、当時から数え切れないほどのドライアイの犬の眼の健康状態が改善されました。 しかし、シクロスポリンが涙の分泌を増加させないため、ドライアイの症状が改善されない犬もわずかながら存在しています。

連邦食品医薬品局（FDA）によると、獣医師は可能な限りFDAによって承認された薬を処方すべきです。 配合薬を処方することは、特定の状況下でのみ認められています。 ラベルに記載されている通りに使用した場合、または適応外医薬品使用規則に準拠して使用した場合に、利用可能な投与形態および濃度で診断された状態を適切に治療する、承認された動物用またはヒト用の医薬品がない場合。

犬用の唯一の市販涙液分泌促進剤は、0.2%シクロスポリン軟膏、Optimmuneです。

獣医師は、オプティミューンを使用しても患者のドライアイの兆候が十分に緩和されない場合、涙刺激剤の配合薬の使用を検討するとよいでしょう。 これは、飼い主が軟膏を投与するのが困難な場合（軟膏を塗布する前に冷やしてみるとよいでしょう）や、オプティミューンを塗布しても涙の分泌量が十分に増加しない場合（シルマー涙液テストの目標値が15mm/min以上）が考えられます。 シクロスポリンの1％または2％の水溶液または油剤の点滴を行う方法があります。

タクロリムスは新しい涙液分泌促進剤で、シクロスポリンによる治療が効かないドライアイの犬の涙液分泌を増加させることができます。 タクロリムスは、0.02%の水溶液または油溶液、または0.03%の軟膏に配合することができます。 タクロリムス軟膏を使用する利点は、ドライアイに効果的な涙液刺激剤を人工涙液に入れて投与することができることです。

点滴か軟膏か

点滴か軟膏かという質問をよく受けます。

ドライアイの重症度を考慮する必要があります。

ドライアイの重症度：絶対的または重度のドライアイの場合は、タクロリムスの軟膏剤を塗布することで改善する可能性が高いです。 軽度または中等度のドライアイの場合、目標とする涙の量を15mm/分にするためには、オプティミューンや涙液分泌促進剤の点滴で十分です。 軽度から中等度のドライアイの犬には、1日2回の治療で十分なことが多いですが、重度のドライアイの犬には、人工涙液軟膏にタクロリムスを配合した治療を1日3回行うのが最も効果的でしょう。 ドライアイの犬の多くは、ドライアイによる角膜の損傷を悪化させる解剖学的特徴を持っています。 短頭種の犬では、口蓋裂の中で最も露出している角膜（典型的には水平軸方向の角膜）が乾燥してしまうような形態的なラゴフタールムがよく見られます。 この乾燥は、急性の場合には角膜潰瘍を、慢性の場合には角膜の瘢痕化や色素沈着を引き起こします。 重症の場合、角膜の混濁により視力障害を起こすこともあります。 シクロスポリンやタクロリムスを軟膏状にして塗布することで、角膜表面をコーティングすることができ、乾燥による眼病理を軽減することができます。

投与のしやすさ。 ほとんどの飼い主さんは、軟膏タイプの外用薬よりも目薬の方が塗りやすいと感じています。

その他の治療

洗眼剤です。 市販の洗眼剤は、涙液分泌促進剤やその他の薬を塗布する前に眼球表面のゴミを取り除くのに非常に役立ちます。 多くの飼い主が洗眼剤と人工涙液の違いを理解していないことがわかりました。 洗眼薬は眼球のシャワー、人工涙液は保湿剤に例えるとわかりやすいかもしれません（図3）。 飼い主は、薬を塗る前に洗眼剤を使用し、ゴミが溜まっている場合は必要に応じて洗眼剤を使用します。 重度のドライアイや絶対的なドライアイの犬は、1日に2～3回の洗眼が必要ですが、軽度から中等度のドライアイの犬は、それほど頻繁に洗眼をする必要はありません。 人工涙液による治療は、重度および絶対的なドライアイの犬の眼の健康と快適さを大幅に改善することができます。 人工涙液は、ほとんどの食料品店や薬局のアイケア・コーナーで購入できます。

市販の人工涙液は、ドライアイの人のために作られています。

市販の人工涙液は、ドライアイの人のために作られたもので、粘度がほとんどない液状のものもあり、日中の活動時に使用することを目的としています。 これらの人工涙液は、目のかすみが少ないため、読書や運転など視力を必要とする活動に適しています。 しかし、これらの水性点眼薬の問題点は、効果が1時間以内であるため、頻繁に使用しなければならないことです。

人用の夜用製剤は、重度のドライアイの人にも使えるように、とろりとした粘り気があり、視界がぼやけてしまいます。

夜用の製剤は、重度のドライアイの人にも使えるように、とろみがあって粘性があり、視界がぼやけます。 この種の製剤は、ドライアイの犬にも適しています。 私は、「重度のドライアイ、夜間使用」などと書かれた人工涙液を探し、液体の点眼薬ではなく、軟膏やジェルを塗布するように強調しています。 タクロリムスを1日3回塗布しても十分にコントロールできない重度のドライアイの犬には、その間に人工涙液の軟膏を塗布することで、眼球表面の湿り気と健康を保つことができます。

局所抗生物質

ドライアイの存在は眼球の健康に悪影響を及ぼし、しばしば二次的な細菌性結膜炎を起こしやすくします。 獣医師は、ドライアイの患者が二次的な細菌性結膜炎を患っているかどうかを判断するために、結膜の掻き取りを行うことができます。 掻き取る前に局所麻酔薬を塗布することをお勧めします。 私はメスの柄の部分を使ってサンプルを採取します。 私は犬に手を添え、刃の柄を下結膜前庭に挿入し、器具をゆっくりと優しく球から離します。 細菌性結膜炎かどうかは、顕微鏡のスライドで塗抹標本を見れば一目瞭然です。 もしそうであれば、抗生物質の外用薬を1日3回、1週間使用することをお勧めします。

Dry eye is forever

ドライアイの犬の飼い主さんのために治療計画を立てるとき、私はこれが長期的な計画になることを念頭に置き、飼い主さんができるだけ楽に治療を受けられるようにしています。 私の目標は、使用する薬の数を最小限にすることです。 1日に3～4種類の薬を何度も使用するプランよりも、1～2種類の薬を1日2～3回使用するプランの方が、飼い主さんは継続して使用することができます。 そのため、特に重度のドライアイの患者さんには、できるだけ「ツーインワン」を使用することをお勧めしています。 これは、それぞれの薬（涙液刺激剤、抗生物質）が人工涙液ベースに入っていることを意味します。 もし、重度のドライアイの患者さんが細菌性結膜炎を患っていたら、私は点眼薬の代わりに抗生物質の軟膏を処方します。

治療例

重症/絶対的なシックハウス型角結膜炎

朝

1. 洗眼薬で洗い流す
2. タクロリムスの

午後の早い時間帯

1. 洗眼薬で洗い流す
2. 人工涙液の軟膏を塗る

午後の遅い時間帯

1. 洗眼薬で洗い流す
2. 人工涙液の軟膏を塗る

午後の遅い時間帯

1. 人工涙液の軟膏を塗る

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夕刻

1. 洗眼薬で洗い流す
2. 人工涙液の軟膏を塗る

夕刻

1. 洗眼薬で洗い流す
2. 人工涙液の軟膏を塗る

ol

就寝時

1. 洗眼ですすぐ
2. タクロリムス軟膏を塗布する

重度のドライアイで、二次的な細菌性結膜炎を起こしている犬の場合。 または角膜潰瘍がある場合、飼い主は人工涙液治療だけではなく、人工涙液ベースに抗生物質を入れて塗ることもあります。 同時に2～3種類の軟膏系の薬（涙液刺激剤、抗生物質、痛み止めのアトロピン）を塗布しても問題ありません。

点滴を使用する場合は、点滴と点滴の間に3～4分待ち、点滴の後に軟膏を使用します。

配合された涙刺激剤やその他の配合薬を入手できる調剤薬局は数多くあります。

ステロイド外用薬の使用

ステロイド外用薬はドライアイによく使用されますが、必ずしも必要ではなく、長期に使用すると有害な副作用を引き起こす可能性があります。 私は、明確な診断を受けていない目の問題をステロイド外用剤で治療し、壊滅的な副作用をもたらしたケースを数多く見てきました。 検出されていないジスチア、異所性繊毛、または異物が原因で目の問題が発生した場合、ステロイド外用剤を使用すると角膜感染症を引き起こし、角膜潰瘍が発生した場合は穿孔してしまいます。 獣医師には、目に対するステロイド使用の原則を、他の病気と同じように守っていただきたいと思います。

• ステロイドの使用が指示されている特定の診断がない限り、ステロイドを使用しない
• エンドポイントを念頭に置く
• 最も効力の弱いステロイドを可能な限り短期間使用する
• 禁忌がある場合はステロイドを使用しない（眼瞼内反症、異常毛、不完全なまばたき、その他角膜潰瘍を形成しやすい状態が含まれる。

耳下腺管転位症

ごく一部の犬は、最大限の薬物療法を行っても臨床症状が改善されません。 最大限の内科的治療とは、洗眼剤、涙液分泌促進剤、人工涙液を飼い主が可能な限り頻繁に使用することです。 このような犬には、耳下腺管転位術が良い選択肢です。 飼い主にとって非常に重要なことは、手術後のほとんどの犬は、主に唾液からのミネラル沈着の治療が必要であることを理解することです。 唾液に含まれるミネラルをキレートするためにEDTA軟膏を外用したり、唾液を酸性にしてミネラルの沈着を抑えるためにビタミンCを内服したりすることが多いです。

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