Agrandamiento de los ganglios linfáticos y erupción cutánea en un hombre de origen mediterráneo

Discusión

En nuestro paciente, la fiebre recurrente y las linfadenopatías fueron los síntomas y hallazgos predominantes durante un período prolongado. Inicialmente se sospechó una sarcoidosis con afectación renal, ya que era consistente con la historia clínica del paciente y no se habían identificado otros diagnósticos probables. Tras una larga investigación, el paciente fue diagnosticado de sarcoma de Kaposi clásico con afectación de la piel y las vísceras (estómago). El tratamiento inmunosupresor puede ser un factor que contribuya al desarrollo del sarcoma de Kaposi, pero nuestro paciente recibió por primera vez tratamiento con cortisona cuando su cuadro clínico ya estaba establecido. No obstante, la cortisona puede haber contribuido al desarrollo de las lesiones de la piel y las vísceras (3). El paciente fue hospitalizado con infecciones en numerosas ocasiones durante varios años, pero nunca se detectaron signos de insuficiencia inmunitaria. La biopsia renal fue reevaluada por un patólogo tras el diagnóstico de sarcoma de Kaposi, pero el patólogo no pudo encontrar signos histopatológicos típicos consistentes con esta enfermedad. No es seguro que el sarcoma de Kaposi pueda explicar todo el curso de la enfermedad en esta paciente, que también presentaba varias infecciones graves y un diagnóstico de nefritis intersticial de origen desconocido. Es poco probable que algunas de estas afecciones comórbidas sean atribuibles al sarcoma de Kaposi, pero no obstante crean un cuadro confuso que complica el diagnóstico. Cinco años antes del diagnóstico, una biopsia de un ganglio linfático de la axila se había descrito como «peculiar», pero no se había llegado a una conclusión clara. Tras una nueva evaluación, la biopsia resultó ser compatible con un sarcoma de Kaposi. Tal vez el diagnóstico podría haberse realizado antes si esta biopsia se hubiera enviado para una segunda opinión.

El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular multifocal de bajo grado que puede afectar a la piel, las mucosas y las vísceras (3). La enfermedad fue descrita por primera vez por el médico austriaco Moritz Kaposi en 1872 en cinco informes de casos, en los que se refirió a la enfermedad como «sarcoma pigmentado múltiple idiopático» (4, 5). En los informes de los casos describió edemas y nódulos violáceos en la piel, sobre todo en las manos y los pies. También realizó una microscopía de las biopsias de piel y describió pequeñas células redondas (células fusiformes), pequeñas áreas hemorrágicas con nódulos y pigmentación (hemosiderina). Los cinco pacientes murieron en un plazo de 2 a 3 años.

En 1994, se identificaron secuencias de ADN similares a las del herpes en pacientes con sarcoma de Kaposi asociado al SIDA (6), y se denominaron herpesvirus humano 8 (HHV-8). El HHV-8 es un miembro de la familia de los herpesvirus gamma. Los herpesvirus gamma causan tumores, trastornos linfoproliferativos y linfomas en humanos y animales. Se sospecha que el HHV-8 se ha propagado a los seres humanos en los países mediterráneos a partir de animales de África. La mayoría de las infecciones primarias por HHV-8 son asintomáticas (3). Se desconoce el modo exacto de transmisión del virus, pero éste puede propagarse a través de las relaciones sexuales y también se encuentra en la saliva. En África se ha demostrado la transmisión del virus de madre a hijo (7). El HHV-8 es necesario pero no suficiente para el desarrollo del sarcoma de Kaposi (3).

El desarrollo de la enfermedad depende de factores que contribuyen a ella, como la inflamación crónica y la inmunosupresión (8). El VIH promueve indirectamente la replicación viral del HHV-8 mediante la supresión del sistema inmunitario y la producción de citoquinas. El sarcoma de Kaposi es el tumor más común en pacientes con SIDA, pero el VIH por sí solo no puede causar el sarcoma de Kaposi (6).

La prevalencia del HHV-8 varía mucho, desde las zonas de alta endemia en el África subsahariana (30-70 %), pasando por la prevalencia intermedia en los países mediterráneos (5-20 %), hasta la baja prevalencia en el norte de Europa y Japón (<5 %) (3, 9). La prevalencia del HHV-8 refleja la incidencia del sarcoma de Kaposi en estos países. Sólo se han notificado anualmente entre tres y nueve casos de sarcoma de Kaposi al Registro de Cáncer de Noruega (2003-2012) (10).

El sarcoma de Kaposi se divide en cuatro tipos en función de la epidemiología, la etiología subyacente y la extensión clínica. Existe un amplio solapamiento entre los diferentes tipos, tanto en los síntomas clínicos como en el pronóstico, pero los casos más indolentes presentan sobre todo lesiones cutáneas, mientras que las formas más agresivas afectan más a menudo a las mucosas y las vísceras. El sarcoma de Kaposi clásico es más frecuente en hombres de edad avanzada de origen europeo o mediterráneo. El sarcoma de Kaposi endémico era la forma más común en África antes de la epidemia de SIDA. En Uganda, el sarcoma de Kaposi representaba el 3-9% de todos los casos de cáncer en 1971. El sarcoma de Kaposi asociado al sida ha sido la forma dominante en África desde la década de 1980. El sarcoma de Kaposi asociado al sida tiene un curso más agresivo que el sarcoma de Kaposi endémico, pero se puede ralentizar o hacer retroceder mediante un tratamiento eficaz contra el VIH. El sarcoma de Kaposi iatrogénico se observa en pacientes inmunodeprimidos que han recibido trasplantes de órganos, especialmente en grupos étnicos vulnerables al sarcoma de Kaposi clásico en los países mediterráneos (3). Nuestro paciente encaja mejor en la categoría de sarcoma de Kaposi clásico, principalmente en base a sus orígenes y a la ausencia de infección por VIH o inmunosupresión iatrogénica.

Los hallazgos histopatológicos son idénticos en los cuatro tipos, siendo el hallazgo histopatológico más típico las células fusiformes. La enfermedad progresa en tres etapas histológicas: la primera es la «etapa de parche» y se caracteriza por lesiones planas y maculares. El siguiente estadio se caracteriza por placas, mientras que el último, el estadio tumoral, se caracteriza por lesiones nodulares. Estos cambios histológicos pueden pasar fácilmente desapercibidos (5).

El tratamiento del sarcoma de Kaposi varía en función del tipo clínico y de los síntomas. En ausencia de síntomas, el tratamiento puede posponerse. Los tratamientos relevantes son la escisión quirúrgica, el interferón alfa-2b tópico, la radioterapia y la quimioterapia sistémica (5). Dado que no existe ningún tratamiento que pueda erradicar el HHV-8, es discutible que el sarcoma de Kaposi pueda curarse (11). El sarcoma de Kaposi limitado a la piel suele responder bien a la quimioterapia, mientras que las lesiones nodulares se asocian a una menor supervivencia libre de progresión (12). Existen pocas directrices para el tratamiento, y la evolución de la enfermedad tras las distintas formas de tratamiento se ha descrito principalmente en estudios retrospectivos y observacionales con resultados diversos. Tras una mediana de seguimiento de 28 meses, un estudio descubrió que el 55,5% de los pacientes mostraba una progresión de la enfermedad y el 2,3% había fallecido a causa del sarcoma de Kaposi (12). En otro estudio, la mediana de la supervivencia libre de progresión fue de 11,7 meses tras la quimioterapia sistémica, mientras que la mitad de los pacientes habían muerto a los 28,5 meses (13). Un estudio italiano descubrió que sólo el 12,2% de los pacientes con sarcoma de Kaposi morían a causa de la enfermedad. Sin embargo, se trataba de una cohorte de pacientes de edad avanzada (la mediana de edad en el momento de la muerte era de 82 años para las mujeres y de 85 años para los hombres), y la mayoría de ellos murieron a causa de una enfermedad cardiovascular (14).