Linfonodos aumentados mais erupção cutânea num homem de origem mediterrânica
Discussão
No nosso paciente, a febre recorrente e a linfadenopatia foram os sintomas e achados predominantes durante um período prolongado. Suspeitou-se inicialmente de sarcoidose com envolvimento renal, uma vez que era consistente com a história médica do paciente e não tinham sido identificados outros diagnósticos prováveis. Após longa investigação, o doente foi diagnosticado com sarcoma clássico de Kaposi com envolvimento da pele e vísceras (estômago). A terapia imunossupressora pode ser um factor que contribui para o desenvolvimento do sarcoma de Kaposi, mas o nosso doente recebeu primeiro tratamento com cortisona depois de o seu quadro da doença já ter sido estabelecido. No entanto, a cortisona pode ter contribuído para o desenvolvimento de lesões da pele e das vísceras (3). O doente foi hospitalizado com infecções em numerosas ocasiões ao longo de vários anos, mas nunca foram detectados quaisquer sinais de falha imunológica. A biopsia renal foi reavaliada por um patologista após o diagnóstico do sarcoma de Kaposi, mas o patologista não foi capaz de encontrar sinais histopatológicos típicos consistentes com esta doença. Não é certo que o sarcoma de Kaposi possa explicar todo o curso da doença neste doente, que também apresentava várias infecções graves e um diagnóstico de nefrite intersticial de origem desconhecida. Algumas destas condições comórbidas são improváveis de serem atribuíveis ao sarcoma de Kaposi, mas no entanto criam um quadro confuso que complica o diagnóstico. Cinco anos antes do diagnóstico, uma biopsia do gânglio linfático da axila tinha sido descrita como “peculiar”, mas não se tinha chegado a uma conclusão clara. Após reavaliação, a biópsia revelou-se consistente com o sarcoma de Kaposi. Talvez o diagnóstico pudesse ter sido feito mais cedo se esta biópsia tivesse sido enviada para uma segunda opinião.
Sarcoma de Kaposi é um tumor vascular multifocal, de baixo grau, que pode envolver a pele, mucosa e vísceras (3). A doença foi descrita pela primeira vez pelo médico austríaco Moritz Kaposi em 1872, em cinco relatórios de casos, nos quais se referiu à doença como “sarcoma múltiplo pigmentado idiopático” (4, 5). Nos relatos de casos, descreveu edema e nódulos arroxeados na pele, principalmente nas mãos e nos pés. Também realizou microscopia de biópsias de pele, e descreveu pequenas células redondas (células fusiformes), pequenas áreas hemorrágicas com nódulos, e pigmentação (haemosiderina). Todos os cinco pacientes morreram dentro de 2-3 anos.
Em 1994, foram identificadas sequências de ADN semelhantes ao herpesvírus em pacientes com sarcoma de Kaposi associado à SIDA (6), e foram nomeados herpesvírus humano 8 (HHV-8). O HHV-8 é um membro da família do herpesvírus gama. O herpesvírus gama causa tumores, doenças linfoproliferativas e linfomas em humanos e animais. Suspeita-se que o HHV-8 se tenha propagado ao homem nos países mediterrânicos a partir de animais em África. A maioria das infecções primárias pelo HHV-8 são assintomáticas (3). O modo exacto de transmissão do vírus é desconhecido, mas o vírus pode propagar-se através de relações sexuais e é também encontrado na saliva. A transmissão do vírus de mãe para filho tem sido demonstrada em África (7). O HHV-8 é necessário mas não suficiente para o desenvolvimento do sarcoma de Kaposi (3).
O desenvolvimento da doença depende de factores contributivos tais como inflamação crónica e imunossupressão (8). O VIH promove indirectamente a replicação viral HHV-8 através da supressão do sistema imunitário e através da produção de citocinas. O sarcoma de Kaposi é o tumor mais comum em doentes com SIDA, mas o VIH por si só não pode causar o sarcoma de Kaposi (6).
p> A prevalência do HHV-8 varia muito, desde áreas altamente endémicas na África subsaariana (30-70 %) através de prevalência intermédia nos países mediterrânicos (5-20 %) até baixa prevalência no Norte da Europa e Japão (<5 %) (3, 9). A prevalência do HHV-8 reflecte a incidência do sarcoma de Kaposi nestes países. Apenas entre três e nove casos de sarcoma de Kaposi foram notificados anualmente ao Registo do Cancro da Noruega (2003-2012) (10).
Sarcoma de Kaposi está dividido em quatro tipos com base na epidemiologia, etiologia subjacente e extensão clínica. Há uma extensa sobreposição entre os diferentes tipos, tanto nos sintomas clínicos como no prognóstico, mas os casos mais indolentes apresentam sobretudo lesões cutâneas, enquanto as formas mais agressivas envolvem mais frequentemente a mucosa e as vísceras. O sarcoma clássico de Kaposi ocorre mais frequentemente em homens mais velhos de origem europeia oriental ou mediterrânica. O sarcoma endémico de Kaposi era a forma mais comum em África antes da epidemia de SIDA. No Uganda, o sarcoma de Kaposi era responsável por 3-9 % de todos os casos de cancro em 1971. O sarcoma de Kaposi associado à SIDA tem sido a forma dominante em África desde os anos 80. O sarcoma de Kaposi associado à SIDA tem um curso mais agressivo do que o endémico sarcoma de Kaposi, mas pode ser retardado ou regredido por um tratamento eficaz do VIH. O sarcoma iatrogénico de Kaposi é observado em doentes imunossuprimidos que receberam transplantes de órgãos, especialmente em grupos étnicos vulneráveis ao sarcoma clássico de Kaposi nos países mediterrânicos (3). O nosso paciente enquadra-se melhor na categoria do sarcoma clássico de Kaposi, principalmente com base nas suas origens e na ausência de infecção pelo VIH ou imunossupressão iatrogénica.
Os achados histopatológicos são idênticos nos quatro tipos, sendo o achado histopatológico mais típico as células fusiformes. A doença progride em três fases histológicas: a primeira é a “fase de remendo” e caracteriza-se por lesões planas e maculares. A fase seguinte é caracterizada por placas, enquanto a fase final, tumoral, se caracteriza por lesões nodulares. Estas alterações histológicas podem ser facilmente ignoradas (5).
Tratamento do sarcoma de Kaposi varia em função do tipo clínico e dos sintomas. Na ausência de sintomas, o tratamento pode ser adiado. Os tratamentos relevantes são a excisão cirúrgica, o interferão tópico alfa-2b, a radioterapia e a quimioterapia sistémica (5). Uma vez que não há tratamento que possa erradicar o HHV-8, é discutível se o sarcoma de Kaposi pode ser curado (11). O sarcoma de Kaposi limitado à pele responde normalmente bem à quimioterapia, enquanto que as lesões nodulares estão associadas a uma sobrevivência sem progressão mais curta (12). Existem poucas directrizes de tratamento, e o curso da doença após várias formas de tratamento tem sido descrito principalmente em estudos retrospectivos, observacionais, com diversas descobertas. Após um seguimento médio de 28 meses, um estudo descobriu que 55,5% dos doentes mostraram progressão da doença, e 2,3% tinham morrido de sarcoma de Kaposi (12). Num outro estudo, a sobrevida mediana sem progressão foi de 11,7 meses após quimioterapia sistémica, enquanto metade de todos os pacientes tinham morrido em 28,5 meses (13). Um estudo italiano concluiu que apenas 12,2% dos pacientes com sarcoma de Kaposi morreram devido a esta doença. No entanto, isto ocorreu numa coorte de doentes idosos (a idade média à morte era de 82 anos para as mulheres e 85 anos para os homens), e a maioria morreu de doença cardiovascular (14).