Diagnóstico y tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca
Ruth Marrion, DVM, PhD, DACVO
Bulger Veterinary Hospital, North Andover, MA
La queratoconjuntivitis sicca (KCS; «ojo seco») es una de las enfermedades oftalmológicas más comunes que afectan a los perros de compañía. A pesar de su prevalencia, está infradiagnosticada y, por tanto, a menudo no se trata. Mi objetivo al escribir este artículo es animar a los veterinarios a que realicen una prueba lagrimal de Schirmer con regularidad como parte de un examen oftalmológico completo. Una vez establecido el diagnóstico de ojo seco, el tratamiento puede adaptarse a las necesidades de cada paciente.
El ojo rojo
Los perros se presentan a menudo a los veterinarios por un ojo rojo y doloroso. Las causas más comunes son:
- Ceratoconjuntivitis sicca
- Uceración corneal
- Uveítis
- Glaucoma
- Prueba de la lágrima de Schirmer
- Tinción de fluoresceína
- Tonometría
- Respuesta lenticular y palpebral
- Aclarar con colirio
- Aplicar tacrolimus tacrolimus
- Aclarar con un lavado de ojos
- Aplicar una pomada de lágrimas artificiales
- Aclarar con lavado de ojos
- Aplicar pomada de tacrolimus
- Aclarar con lavado de ojos
- Aplicar pomada de lágrimas artificiales
- Aclarar con un lavado de ojos
- Aplicar una pomada de tacrolimus
- No utilice esteroides a menos que tenga un diagnóstico específico para el que esté indicado el uso de esteroides
- Tenga un punto final en mente
- Utilice el esteroide menos potente durante el menor tiempo posible
- No utilice esteroides si hay alguna contraindicación (esto incluiría entropión, pelos aberrantes, parpadeo incompleto o cualquier otra condición que pueda predisponer a la formación de una úlcera corneal.
Al realizar un examen oftalmológico completo, los veterinarios pueden determinar cuál de estas condiciones, si es que hay alguna, es la responsable de la condición de un paciente. Cuando se presenta un paciente por un «ojo rojo», recomiendo las siguientes pruebas:
Fig. 1: Tiras de prueba de lágrimas de Schirmer. El paquete está hecho para ser abierto en el borde con los extremos cuadrados de la tira de prueba de lágrimas. El examinador debe sujetar este extremo de la tira y evitar tocar el extremo redondo.
La prueba de la lágrima de Schirmer
Las tiras de prueba de la lágrima de Schirmer vienen en paquetes de dos tiras, una etiquetada como R y otra como L (Fig. 1). El paquete se abre hasta el extremo del mango cuadrado de las tiras. El examinador debe sujetar este extremo de la tira e introducir el extremo redondo de la tira en la parte posterior del párpado inferior, con la muesca en el margen del párpado. El examinador no debe tocar el extremo redondo de la tira, ya que el aceite y los residuos de la mano pueden afectar a la lectura de la tira lagrimal.
La tira lagrimal debe mantenerse en su lugar durante un minuto y se registra el número en la tira (véase el vídeo a continuación). La producción normal de lágrimas en los perros es mayor o igual a 15 mm/min. Deben realizarse otras pruebas DESPUÉS de la medición de la lágrima, ya que la aplicación de sustancias en la superficie del ojo puede alterar las lecturas de la prueba de la lágrima. La aplicación de una tinción de fluoresceína o un lavado de ojos puede dar lugar a una lectura falsamente aumentada. Por el contrario, la aplicación de anestesia tópica bloquea la estimulación del lagrimeo reflejo y disminuye artificialmente la lectura de la prueba lagrimal de Schirmer.
Diagnóstico adicional
Si el veterinario determina que un paciente tiene ojo seco, hay varias preguntas que deben responderse:
¿El perro tiene una úlcera?
Aplicar la tinción de fluoresceína tras la prueba de la lágrima de Schirmer.
Fig. 2: Respuesta palpebral. El examinador toca el párpado en el canto medial, y la respuesta normal es el cierre completo de la fisura palpebral. El cierre incompleto del párpado puede provocar queratitis por exposición y ulceración.
¿Cómo parpadea el perro?
Muchos perros con ojo seco también tienen un parpadeo deficiente, lo que conduce a la exposición crónica de la córnea axial y a la ulceración y/o cicatrización asociadas. Compruebe el reflejo palpebral del perro tocando la piel en el canto lateral y medial (Fig. 2). Un perro con un reflejo palpebral normal parpadeará completamente en respuesta a un ligero toque en la piel periocular.
¿Hay una infección bacteriana secundaria?
Con frecuencia realizo una citología conjuntival para determinar si existe una infección bacteriana secundaria. La mayoría de los perros se prestan a ello tras la administración de anestesia tópica. Para esta prueba, utilizo el extremo del mango de una hoja de bisturí. Coloque el extremo suavemente en el fórnix conjuntival inferior, y mueva el instrumento anteriormente (lejos del ojo). El análisis de la muestra revelará si existe una conjuntivitis bacteriana.
Tratamiento del ojo seco
La base del tratamiento del ojo seco es un estimulante lagrimal, ya sea ciclosporina o tacrolimus. La ciclosporina se demostró originalmente como estimulante lagrimal en la década de 1980; el tratamiento con esta medicación ha mejorado la salud ocular de innumerables perros con ojo seco desde entonces. Sin embargo, sigue habiendo un pequeño porcentaje de perros en los que la ciclosporina no aumenta la producción de lágrimas y, por tanto, no alivia los signos del ojo seco. El tacrolimus se ha utilizado más recientemente para tratar el ojo seco, y se ha descubierto que aumenta la producción de lágrimas en algunos de los perros con queratoconjuntivitis sicca absoluta que no han respondido al tratamiento con ciclosporina.
De acuerdo con la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA), los veterinarios deben prescribir medicamentos aprobados por la FDA siempre que sea posible. La prescripción de medicamentos compuestos sólo es aceptable en circunstancias específicas: Cuando no exista ningún medicamento aprobado para animales o humanos que, utilizado tal y como se indica en la etiqueta o de conformidad con la normativa de uso de medicamentos fuera de la etiqueta, pueda, en la forma de dosificación y concentración disponibles, tratar adecuadamente la enfermedad diagnosticada.
El único estimulante lagrimal disponible comercialmente para perros es la ciclosporina al 0,2% en pomada, Optimmune. Este medicamento debe recetarse para el tratamiento inicial de los perros con ojo seco, utilizándose de forma tópica de dos a tres veces al día dependiendo de la gravedad del ojo seco (más detalles más adelante).
Un veterinario puede querer investigar el uso de medicamentos compuestos para estimulantes lagrimales si el uso de Optimmune no alivia adecuadamente los signos de ojo seco en un paciente. Esto podría deberse a que los propietarios tienen dificultades para administrar las pomadas (pueden intentar refrigerar la pomada antes de su aplicación), o a que la aplicación de Optimmune no da lugar a un aumento adecuado de la producción de lágrimas (valor objetivo de la prueba de lágrimas de Schirmer mayor o igual a 15 mm/min). Las opciones incluyen la aplicación de gotas de ciclosporina al 1% o al 2%, en solución acuosa o en aceite. La ciclosporina también puede componerse en pomadas.
El tacrolimus es un nuevo estimulante lagrimal que puede aumentar la producción de lágrimas en perros con ojo seco refractario al tratamiento con ciclosporina. El tacrolimus puede componerse en una solución acuosa o oleosa a una concentración del 0,02%, o en una pomada a una concentración del 0,03%. La ventaja de utilizar la pomada de tacrolimus es que el propietario está administrando un estimulante lagrimal eficaz para el ojo seco EN una preparación de lágrimas artificiales. Esto contrasta con otra opción: el tratamiento con un estimulante lagrimal en gotas, esperar cinco minutos y luego aplicar lágrimas artificiales.
¿Gotas o pomada?
A menudo me preguntan si debo prescribir un estimulante lagrimal en forma de gotas o de pomada. Hay varios factores a tener en cuenta:
La gravedad del ojo seco: Los casos de ojo seco absoluto o grave tienen más probabilidades de mejorar con la aplicación de tacrolimus en un preparado en pomada. Para los casos de ojo seco leve o moderado, Optimmune o los estimulantes lagrimales en forma de gotas pueden ser perfectamente adecuados para alcanzar el objetivo de producción de lágrimas de 15 mm/min. El tratamiento dos veces al día suele ser adecuado para los perros con ojo seco leve o moderado; mientras que los perros con ojo seco grave probablemente se beneficiarán más del tratamiento con tacrolimus en pomada de lágrima artificial tres veces al día.
Factores de conformación: Muchos perros con ojo seco también tienen características anatómicas que exacerban el daño corneal del ojo seco. Los perros de razas braquicéfalas suelen tener lagoftalmos conformacionales que provocan la desecación de la córnea más expuesta en la fisura palpebral, normalmente la córnea axial horizontal. Esta desecación puede conducir a la ulceración de la córnea en los casos agudos, y a la cicatrización y pigmentación de la córnea en los casos crónicos. En los casos graves, la opacificación de la córnea puede provocar la obstrucción de la visión. La aplicación de ciclosporina o tacrolimus en forma de pomada ayuda a recubrir la superficie corneal y disminuye la cantidad de patología ocular por desecación.
Facilidad de administración: La mayoría de los propietarios consideran que las gotas oculares son más fáciles de aplicar que la pomada oftálmica tópica. Así que incluso en situaciones en las que la aplicación de la pomada sería preferible a las gotas (ojo seco severo, lagoftalmos), es razonable considerar la prescripción de gotas si el uso de la pomada es simplemente demasiado difícil para los propietarios individuales en algunos casos.
Otros tratamientos
Fig. 3: Lavado de ojos. Sirve para enjuagar los restos de la superficie del ojo antes de aplicar estimulantes lagrimales, lágrimas artificiales y otros medicamentos oftálmicos.
Suplemento de lágrimas artificiales: El tratamiento con lágrimas artificiales puede mejorar en gran medida la salud y el confort ocular en perros con ojo seco severo y absoluto. Los preparados de lágrimas artificiales están disponibles en la mayoría de los supermercados y farmacias en la sección de cuidado ocular. Las propiedades de los diferentes preparados disponibles varían mucho, y tienen que ver mucho más con la viscosidad de las formulaciones que con los nombres de las marcas.
Las lágrimas artificiales de venta libre están hechas para personas con ojo seco. Algunas son líquidas con poca o ninguna viscosidad; el propósito de estas preparaciones es la aplicación durante el día cuando las personas están activas. Estos preparados no empañan la visión en un grado perceptible, lo que permite a los usuarios leer, conducir y realizar otras actividades que requieren agudeza visual. El problema de estas gotas acuosas es que son eficaces durante menos de una hora, por lo que es necesario aplicarlas con frecuencia. Esto no es un problema para la mayoría de los usuarios, pero sí para los propietarios de perros domésticos.
Los preparados para uso nocturno por parte de las personas, también para personas con sequedad ocular severa, son espesos y viscosos, y empañan la visión. Son eficaces durante horas después de su aplicación y pueden mantener los ojos de las personas bien lubricados por la noche sin necesidad de repetir la aplicación. Este tipo de formulación es adecuada para los perros con ojo seco. Yo le digo a la gente que busque una lágrima artificial que diga «ojo seco severo, uso nocturno, etc. y enfatizo que deben aplicar un OINTENTO o GEL, no gotas líquidas. Para los perros con ojo seco severo que no se controla adecuadamente con la aplicación de tacrolimus tres veces al día, la aplicación de una pomada de lágrima artificial entre horas puede ayudar a mantener la superficie ocular húmeda y saludable.
Antibióticos tópicos
La presencia de ojo seco afecta negativamente a la salud ocular y a menudo predispone a una conjuntivitis bacteriana secundaria. Los veterinarios pueden realizar un raspado conjuntival para determinar si un paciente con ojo seco tiene una conjuntivitis bacteriana secundaria. Recomiendo la aplicación de un anestésico tópico antes del raspado. Utilizo la parte del mango de una hoja de bisturí para tomar la muestra. Apoyo mi mano contra el perro, introduzco el mango de la cuchilla en el fórnix conjuntival inferior y alejo el instrumento del globo terráqueo lenta y suavemente. Examinando el frotis en un portaobjetos del microscopio es sencillo determinar si el paciente tiene una conjuntivitis bacteriana. Si está presente, recomiendo utilizar un antibiótico tópico tres veces al día durante una semana. (Lea más sobre la citología conjuntival).
El ojo seco es para siempre
Cuando estoy creando un plan de tratamiento para el propietario de un perro con ojo seco, trato de tener en cuenta que este va a ser un plan a largo plazo y, por lo tanto, trato de hacer el tratamiento lo más fácil posible para el propietario. Mi objetivo es utilizar el menor número de medicamentos. Es mucho más probable que un propietario siga un plan que implique la aplicación de uno o dos medicamentos dos o tres veces al día, que otro que requiera el uso de tres o cuatro medicamentos varias veces al día. Por esta razón, recomiendo el uso de «dos en uno» en la medida de lo posible, especialmente para los pacientes con ojo seco grave. Con esto quiero decir que cada medicamento (estimulante lagrimal, antibiótico) debe estar en una base de lágrima artificial. Si un paciente con ojo seco severo tiene una conjuntivitis bacteriana le recetaría una pomada antibiótica tópica en lugar de una gota.
Ejemplo de tratamiento
Ceratoconjuntivitis sicca severa/absoluta
Mañana
A primera hora de la tarde
A última hora de la tarde
Primera hora de la noche
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Hora de dormir
- Para perros con ojo seco grave y una conjuntivitis bacteriana secundaria, o una úlcera corneal, el propietario puede aplicar un antibiótico en una base de lágrima artificial en lugar de sólo un tratamiento de lágrima artificial. Está bien aplicar dos o tres medicamentos diferentes a base de pomada al mismo tiempo (estimulante lagrimal, antibiótico, atropina para aliviar el dolor). Si utiliza gotas, espere 3-4 minutos entre las gotas, y utilice las pomadas después de las gotas.
Existen numerosas farmacias de compuestos en las que puede obtener estimulantes lagrimales compuestos y otros medicamentos compuestos.
Uso de esteroides tópicos
Los esteroides tópicos se utilizan con frecuencia para el ojo seco, pero no son necesarios y pueden causar efectos secundarios adversos si se utilizan a largo plazo. He visto muchos casos de problemas oculares sin un diagnóstico definitivo tratados con esteroides tópicos, con efectos secundarios devastadores. Si un problema ocular está causado por una distiquia no detectada, un cilio ectópico o un cuerpo extraño, el uso de esteroides tópicos puede provocar una infección corneal y una perforación si se desarrolla una úlcera corneal. Me gustaría animar a los veterinarios a seguir los mismos principios de uso de esteroides para los ojos que para cualquier enfermedad:
Transposición del conducto parotídeo
Un pequeño porcentaje de perros no tendrá una mejora de los signos clínicos incluso con la máxima terapia médica. La terapia médica máxima consiste en el uso de lavados oculares, estimulantes lagrimales y lágrimas artificiales con tanta frecuencia como el propietario pueda. La transposición del conducto parotídeo es una buena opción para estos perros. Es muy importante que los propietarios comprendan que la mayoría de los perros que se someten a una intervención quirúrgica siguen necesitando tratamiento, principalmente para los depósitos minerales de la saliva. El tratamiento suele incluir una pomada tópica de EDTA para quelar los minerales contenidos en la saliva, y vitamina C por vía oral para acidificar la saliva y disminuir la deposición de minerales.