Elegibilidad
El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) es un programa conjunto federal y estatal que proporciona cobertura médica a los niños no asegurados de familias con ingresos demasiado altos para calificar para Medicaid, pero demasiado bajos para pagar una cobertura privada. Consulte los informes anuales de inscripción de niños para obtener más información sobre la inscripción actual e histórica. Los niveles máximos de elegibilidad en los distintos CHIP van desde el 170% del nivel federal de pobreza (FPL) hasta el 400% del FPL, y varían según el estado. Los niveles de elegibilidad de CHIP y Medicaid se pueden ver en la página de niveles de elegibilidad de Medicaid y CHIP.
CHIP se aprobó originalmente como ley bajo la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997, y más recientemente se extendió hasta el año fiscal federal 2027 bajo la Ley de Ayuda para Garantizar el Acceso de los Pequeños, Niños Pequeños y Jóvenes Esperanzados al Mantener Estable el Suministro de Seguros (Ley HEALTHY KIDS) y la Ley de Avance de la Atención Crónica, Extensiones y Servicios Sociales (Ley ACCESS).
Elegibilidad de ingresos
La Ley de Cuidado de Salud Asequible estableció una metodología consistente para determinar la elegibilidad de ingresos, que se basa en el Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI). El MAGI se utiliza para determinar la elegibilidad financiera para CHIP, Medicaid y el mercado de seguros de salud. El uso de un conjunto de reglas de recuento de ingresos y una única solicitud en todos los programas, tiene como objetivo facilitar a las personas la solicitud y la inscripción en el programa apropiado.
La metodología basada en el MAGI considera los ingresos imponibles y las relaciones de declaración de impuestos para determinar la elegibilidad financiera para CHIP. Esta metodología no permite descartar los ingresos que varían por estado o por grupo de elegibilidad y no permite una prueba de activos o recursos. Información adicional sobre la metodología basada en el MAGI.
Poblaciones elegibles
La ley federal ofrece a los estados la opción de cubrir a los niños de bajos ingresos y a las mujeres embarazadas de bajos ingresos bajo un CHIP separado. Además, los estados pueden proporcionar cobertura a ciertos grupos que históricamente estaban excluidos del CHIP, como los niños o las mujeres embarazadas que residen legalmente o tienen acceso a la cobertura de los empleados públicos. A continuación se describen estas opciones.
Niños de bajos ingresos dirigidos
Para ser elegible para CHIP, un niño debe ser:
- Menor de 19 años,
- No tener seguro (se ha determinado que no es elegible para Medicaid, y no está cubierto a través de un plan de salud grupal o un seguro de salud acreditable),
- Ser ciudadano o cumplir con los requisitos de inmigración,
- Residir en el estado, y
- Ser elegible dentro del rango de ingresos de CHIP del estado, basado en los ingresos familiares, y cualquier otra regla especificada por el estado en el plan estatal de CHIP.
- Los reclusos de una institución pública,
- Los pacientes de una institución para enfermedades mentales, y
- Los niños que son elegibles para la cobertura de beneficios de salud bajo un plan de beneficios de salud del Estado debido al empleo de un miembro de la familia con una agencia pública (a menos que un estado califique para el mantenimiento de la contribución de la agencia, o la excepción de dificultad descrita a continuación).
- Cubrir a los niños menores de 19 años bajo Medicaid o CHIP, hasta al menos el 200 por ciento del FPL, y
- Cubrir a las mujeres embarazadas bajo Medicaid hasta al menos el 185 por ciento del FPL.
- Condición de mantenimiento de la contribución de la agencia: Para que se cumpla esta condición, los estados deben demostrar que han estado contribuyendo de forma constante al coste de la cobertura de los empleados, con incrementos por inflación, desde 1997.
- Condición de dificultad: Para que se cumpla esta condición, los estados deben demostrar que la cobertura actualmente disponible a través del sistema de empleados públicos supone una dificultad financiera para las familias. Para determinar la dificultad, los estados evaluarían si las primas anuales agregadas y el costo compartido impuesto por el plan de beneficios de salud del estado excederían el 5 por ciento de los ingresos de una familia durante el año en que el niño estaría inscrito en el CHIP.
Los siguientes niños no pueden ser elegibles para CHIP:
Dentro de estas directrices, los estados tienen la flexibilidad de adoptar sus propias normas de elegibilidad. Por ejemplo, algunos estados han diseñado programas para áreas geográficas específicas, o para niños con una condición de discapacidad. Sin embargo, los estados tienen prohibido establecer ciertos tipos de criterios de elegibilidad, como discriminar en función del diagnóstico.
Los criterios de elegibilidad para un niño de bajos ingresos focalizado se describen en la Sección 2110(b) de la Ley de Seguridad Social.
Mujeres embarazadas de bajos ingresos focalizadas
Los estados tienen la opción de proporcionar cobertura, como atención prenatal, de parto y posparto, a mujeres embarazadas de bajos ingresos focalizadas y sin seguro bajo el plan estatal de CHIP. Los estados deben cumplir varios tipos de condiciones para poder cubrir a las mujeres embarazadas, como:
Esta no es una lista exhaustiva de las condiciones que los estados deben cumplir para cubrir a las mujeres embarazadas en CHIP.
Los bebés nacidos de mujeres embarazadas en CHIP deben ser considerados automáticamente elegibles para Medicaid o CHIP, sin necesidad de una solicitud o de una determinación adicional de elegibilidad. Estos bebés están cubiertos hasta que el niño cumpla un año de edad. Los estados también tienen la opción de proporcionar elegibilidad considerada a un niño nacido de una madre que, en la fecha del nacimiento del niño, está cubierto como un niño de bajos ingresos específico bajo CHIP.
Para obtener orientación en esta área, consulte la Sección 2112 de la Ley de Seguridad Social y la carta del Funcionario de Salud del Estado (SHO) # 09-006 (PDF, 57.71 KB).
Niños y mujeres embarazadas de bajos ingresos que residen legalmente
Los estados tienen la opción de brindar cobertura de CHIP y Medicaid a niños y mujeres embarazadas que residen legalmente en los Estados Unidos y que de otra manera son elegibles para la cobertura, incluidos aquellos que están dentro de los primeros cinco años de tener cierto estatus legal. Si los estados no adoptan esta opción, la ley federal exige un periodo de espera de 5 años antes de que muchos inmigrantes legales puedan inscribirse en Medicaid y CHIP. Obtenga más información sobre la provisión de cobertura médica a niños y mujeres embarazadas que residen legalmente en 2107(e)(1)(N) de la Ley de Seguridad Social, y en SHO# 10-006 (PDF, 188.34 KB). Una lista de estados que brindan cobertura de Medicaid y CHIP a niños y/o mujeres embarazadas que residen legalmente.
Niños de bajos ingresos con acceso a la cobertura de empleados públicos
Los estados tienen la opción de cubrir a los hijos de los empleados estatales si el estado puede demostrar que cumple con una de las dos condiciones siguientes:
Para obtener más información sobre esta disposición, consulte la sección 2110(b)(6) de la Ley de Seguridad Social.
Estrategias de inscripción
La ley federal proporciona a los estados la opción de implementar una variedad de estrategias de inscripción, incluyendo la elegibilidad de carril exprés, la elegibilidad continua y la presunta elegibilidad en CHIP. Estas disposiciones se describen a continuación.
Elegibilidad de carril exprés
Los estados tienen la opción de implementar la elegibilidad de carril exprés (ELE), que es un proceso simplificado para determinar y volver a determinar la elegibilidad para CHIP y Medicaid. Los estados que utilizan ELE pueden basarse en los resultados de ingresos, tamaño del hogar u otros factores de elegibilidad de otro programa designado como agencia de carril expreso para facilitar la inscripción en estos programas. Las agencias de carril exprés pueden incluir: Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, Head Start, Programa Nacional de Almuerzos Escolares y Mujeres, Bebés y Niños. El programa ELE se ha ampliado hasta el año fiscal 2027 en virtud de la Ley de Ayuda para Garantizar el Acceso de los Pequeños, los Niños Pequeños y los Jóvenes Esperanzados Manteniendo Estable la Prestación de Seguros (Ley HEALTHY KIDS) y la Ley de Avance de la Atención Crónica, Extensiones y Servicios Sociales (Ley ACCESS). Más información sobre la extensión de ELE a través de las leyes HEALTHY KIDS y ACCESS está disponible en SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB). Para obtener más información sobre esta disposición, consulte la sección 2107(e)(1)(H) de la Ley del Seguro Social, y el SHO# 10-003 (PDF, 329.22 KB).
Elegibilidad continua
Los estados tienen la opción de proporcionar a los niños 12 meses de cobertura continua bajo CHIP y Medicaid incluso si la familia experimenta un cambio en los ingresos durante el año. La elegibilidad continua es una herramienta valiosa que ayuda a los estados a garantizar que los niños permanezcan inscritos en la cobertura de salud para la que son elegibles y tengan acceso constante a los servicios de atención médica necesarios. Para más información sobre esta disposición, consulte el artículo 2105(a)(4)(A) de la Ley de Seguridad Social. Una lista de estados que proporcionan elegibilidad continua en Medicaid y CHIP.
Elegibilidad presunta
Los estados tienen la opción de implementar la elegibilidad presunta bajo CHIP o Medicaid. Bajo esta opción, los estados pueden usar los fondos del título XXI para pagar los costos de la cobertura de CHIP durante un período de presunta elegibilidad en espera del proceso de selección y de una determinación final de elegibilidad. Para más información sobre esta disposición, consulte la sección 2107(e)(1)(P) de la Ley de Seguridad Social. Una lista de los estados que brindan elegibilidad presunta en Medicaid y CHIP.
Temas relacionados
Mantenimiento del esfuerzo
Los estados deben mantener las normas, metodologías y procedimientos de elegibilidad para niños de Medicaid y CHIP que no sean más restrictivos que los vigentes el 23 de marzo de 2010 como condición para recibir financiamiento federal para Medicaid. Esta disposición de mantenimiento del esfuerzo (MOE) es aplicable a los estados con niveles de elegibilidad que no superan el 300 por ciento del FPL. Los estados con niveles de elegibilidad superiores al 300% del FPL tienen la opción de mantener los niveles de cobertura o reducirlos al 300% del FPL. Las disposiciones de MOE en Medicaid y CHIP han sido extendidas hasta el año fiscal federal 2027 bajo las leyes HEALTHY KIDS y ACCESS, y pueden encontrarse en las secciones 2105(d)(3), 1902(a)(74) y 1902(gg)(2) de la Ley de Seguridad Social. Para obtener más información sobre la extensión del MOE, consulte el SHO# 18-010 (PDF, 65.69 KB).
Monitoreo de la sustitución de la cobertura en CHIP
Los estados deben incluir en su plan estatal una descripción de los procedimientos utilizados para garantizar que la cobertura de CHIP no sustituya la cobertura de los planes de salud grupales. Los estados utilizan varios procedimientos para evitar la sustitución de la cobertura, como el control de los datos de las encuestas o las bases de datos de los seguros privados, o la aplicación de un período de espera para las personas que ya no están inscritas en la cobertura privada. Este requisito se encuentra en la sección 2102(b)(3)(C) de la Ley de Seguridad Social. Información adicional sobre las políticas específicas de los estados sobre el período de espera de CHIP.
Exenciones y demostraciones
Los estados pueden solicitar a los CMS la autoridad de demostración de la sección 1115 si están interesados en eximir las reglas del título XXI que son aplicables para una población en el plan estatal de CHIP.
Responsabilidad de terceros (TPL)
Los estados deben tomar todas las medidas razonables para determinar la responsabilidad legal de terceros tanto en CHIP como en Medicaid. Aunque los niños deben no estar asegurados para tener derecho a CHIP, puede haber situaciones en las que otros tipos de terceros pueden ser responsables de algunos gastos de salud, como el seguro de automóvil después de un accidente de tráfico. Los estados deben identificar a los terceros potencialmente responsables, determinar la responsabilidad de los mismos, evitar el pago de las reclamaciones de terceros y recuperar el reembolso de los mismos según corresponda. En los estados que tienen elegibilidad continua, la obtención de otra cobertura de seguro de salud posterior a la determinación de elegibilidad inicial no afectará la elegibilidad hasta la renovación anual, sin embargo, los estados están obligados a implementar políticas de TPL.
La aplicación de TPL a CHIP entró en vigencia el 9 de febrero de 2018. La sección 53102(d) de la Ley de Presupuesto Equilibrado (BBA) de 2018 modificó la sección 2107(e)(1)(B) de la Ley de Seguridad Social para aplicar los requisitos de TPL de Medicaid en la sección 1902(a)(25) de la Ley a CHIP. Hay más información disponible en el Boletín Informativo de la CMCS-1 de junio de 2018 (PDF, 107.74 KB).