Escala/puntuación de coma de Glasgow (GCS)

¿Por qué desarrolló la escala de coma de Glasgow? ¿Hubo alguna experiencia clínica que le inspirara a crear esta herramienta para los clínicos?

Como médico en formación a principios de los años 70, vi que las decisiones cruciales sobre los pacientes con una lesión cerebral aguda se tomaban en base a los resultados de una mezcla caótica de muchos sistemas diferentes y mal definidos para evaluar su llamado «nivel de conciencia». Vi cómo esto creaba confusión sobre la gravedad del estado de un paciente, cómo socavaba la comunicación y cómo esto conducía a retrasos en la detección y la actuación sobre los cambios clínicos y, lo que es más importante, para evitar la morbilidad y la mortalidad.

También era necesario un mejor sistema de evaluación para apoyar los intereses de Bryan Jennett en el pronóstico, relacionando la gravedad temprana de un paciente con su resultado. Buscamos un método que fuera ampliamente aceptable, que cubriera el espectro de grados de lesión por muchas causas, más allá de las unidades de neurocirugía especializadas donde sólo se trata a una minoría de pacientes. El resultado se denominó deliberadamente, simplemente, «Una escala práctica para la evaluación de la alteración de la conciencia y el coma».

¿Qué perlas, escollos y/o consejos tiene para los usuarios de la Escala de Coma de Glasgow? ¿Existen casos en los que se haya aplicado, interpretado o utilizado de forma inadecuada?

Primero: distinguir entre el uso de la Escala y su puntuación total o suma derivada.

El propósito de la Escala es describir y comunicar el estado de un paciente individual mediante la calificación separada y multidimensional de sus respuestas oculares, verbales y motoras. Sigue siendo el método apropiado para este propósito.

La Puntuación llegó un par de años después. Habíamos asignado números a los pasos de cada respuesta para que pudieran utilizarse fácilmente en la investigación; ¡la tentación de agregar los 3 en una puntuación total se hizo irresistible! La puntuación total es muy útil como resumen de la gravedad en grupos y en la clasificación. Proporciona un índice aproximado en un individuo, pero transmite menos información que la escala. Si no se puede evaluar una u otra respuesta, no se puede derivar una puntuación total, pero la información de las restantes respuestas de la escala puede seguir informando sobre el manejo.

Segundo: la fiabilidad de la escala puede ser alta, pero no se puede suponer, ni dejarla al azar.

En el curso de una revisión de la escala me di cuenta de que a lo largo de los años de la aparición de variaciones bastante amplias tanto en la forma de evaluar como en el nivel de reproducibilidad. La formación y la experiencia promueven una evaluación coherente y, para apoyarla, hemos creado un sitio web que contiene un vídeo en el que se expone un enfoque estándar y estructurado (GlasgowComaScale.org).

¿Hay algún ajuste o actualización que haría a la escala teniendo en cuenta los cambios recientes en la medicina, como el diagnóstico por imagen, o los datos y la investigación que tenemos ahora sobre la conmoción cerebral?

A menudo he considerado la necesidad de realizar cambios y soy consciente de muchas propuestas. Se han descrito derivaciones de la escala, pero han reflejado perspectivas limitadas. La opinión de que es demasiado compleja ha llevado a una evaluación limitada a sólo 3 pasos en la escala motora, la Escala Motora Simplificada; esto puede tener aplicación en el triaje inmediato en lesiones graves pero es inadecuado para la gran mayoría de pacientes con lesiones menores. Las opiniones de que se necesita un sistema más elaborado que incorpore más características, por ejemplo en cuidados intensivos neurológicos, pasan por alto que siempre se pretendió que se evaluaran otros signos, pero junto a la escala, no agrupados en puntuaciones aún más complejas.

La escala parece seguir siendo valiosa al proporcionar un lenguaje común en todo el espectro de la capacidad de respuesta en una amplia gama de circunstancias clínicas. No me han convencido de que los cambios sean apropiados, aparte de simplificar y ordenar algunos de los términos.

La evaluación de un paciente con la escala y el uso de otras investigaciones como la imagen tienen lugares que interactúan y se superponen en la gestión. Los hallazgos de la escala proporcionan indicaciones para la realización de imágenes, y para la posterior interpretación de las implicaciones clínicas de sus hallazgos. Un escáner no te dice cómo es el paciente.

El reto de trabajar en la conmoción cerebral es la falta de una forma independiente, biológicamente sólida, de separarla de forma nítida y definitiva dentro del espectro de las alteraciones cerebrales leves inducidas por un traumatismo. Un acuerdo sobre los umbrales prácticos y operativos, tal vez basados en los grados y la duración del deterioro de la orientación y la apertura de los ojos, podría ayudar a la investigación y la atención clínica.

¿Otros comentarios? ¿Hay alguna investigación o artículo nuevo sobre este tema en preparación? Habiendo desarrollado la herramienta en 1974, ¿alguna idea sobre cómo se ha extendido su uso (incluso aplicándose a los cambios atraumáticos de la conciencia)?

El 40 aniversario de la escala fue la palanca utilizada por algunos colegas para estimularme a unirme a ellos en la realización de una revisión exhaustiva de cómo le había ido, dónde está ahora y qué podría ser apropiado en el futuro.

Los resultados de esto incluyen:

• Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet Neurology 2014; 13: 844 – 54.

• Teasdale G. Forty Years on: Actualización de la escala de coma de Glasgow. Nursing Times. 2014; 110(42).

• Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AIR. Efectos diferenciales de la puntuación de la escala de coma de Glasgow y sus componentes: Un análisis de 54.069 pacientes con lesión cerebral traumática. Injury. 2017;48(9):1932-1943.

• Reith FC, Van den brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. La fiabilidad de la escala de coma de Glasgow: una revisión sistemática. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15.

• Reith FC, Synnot A, Van den brande R, Gruen RL, Maas AI. Factores que influyen en la fiabilidad de la escala de coma de Glasgow: A Systematic Review. Neurosurgery. 2017;80(6):829-839.

• GlasgowComaScale.org – Un sitio web, basado en un video instructivo, para promover la comunicación sobre la escala y la buena práctica en su uso

Quizás la confirmación más elocuente de que la escala ha encontrado valor y aceptación generalizada para muchos propósitos vino en el hallazgo en una encuesta, realizada como parte de la revisión, de que ahora es utilizada por neurocirujanos en más de 80 países en todo el mundo y ha sido traducida a unos 60 idiomas.