Lesiones agudas de los dedos: Parte I. Tendones y ligamentos
Lesiones comunes
Se pueden utilizar varias técnicas para diagnosticar las lesiones comunes de ligamentos y tendones. La mayoría de las lesiones requieren entablillado y seguimiento para evaluar el proceso de curación.
Lesión del tendón extensor en la articulación DIP
La lesión del tendón extensor en la articulación DIP, también conocida como dedo en martillo (Figura 2), es la lesión tendinosa cerrada más común del dedo. El dedo en martillo suele estar causado por un objeto (por ejemplo, una pelota) que golpea el dedo, creando una flexión forzada de la DIP extendida. El tendón extensor puede estar estirado, parcialmente desgarrado o completamente roto o separado por una fractura por avulsión de la falange distal.9
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Figura 2.
Lesión del tendón extensor de la articulación interfalángica distal (dedo en martillo).
Figura 2.
Lesión del tendón extensor de la articulación interfalángica distal (dedo en martillo).
Los pacientes con dedo en martillo presentan dolor en la articulación DIP dorsal; incapacidad para extender activamente la articulación; y, a menudo, con una deformidad de flexión característica. Es importante aislar la articulación DIP durante la evaluación para asegurar que la extensión proviene del tendón extensor y no del deslizamiento central. La ausencia de extensión pasiva completa puede indicar un atrapamiento óseo o de tejidos blandos que requiere una intervención quirúrgica.4,7,10 Las fracturas por avulsión ósea están presentes en un tercio de los pacientes con dedo en martillo.11,12
Si no hay fractura por avulsión en las radiografías, la articulación DIP debe entablillarse en una posición neutra o de ligera hiperextensión durante seis semanas13; la articulación PIP debe permanecer móvil. Una revisión Cochrane14,15 confirmó que todas las férulas disponibles consiguen resultados similares. Además, el uso de alambres quirúrgicos (es decir, la fijación de la articulación afectada en una posición neutra mediante la perforación de un alambre a través de la articulación DIP hasta la articulación PIP) no mejoró los resultados clínicos.14,15 En la figura 3 se describen diferentes tipos de férulas.
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Figura 3.
Los pacientes pueden seguir participando en eventos deportivos durante el periodo de entablillado, y los médicos deben hacer un seguimiento de los pacientes cada dos semanas para asegurar su cumplimiento. Después de seis semanas de entablillado, se debe volver a examinar la articulación. Si hay extensión activa, el entablillado puede limitarse a cuando el paciente duerme y durante los eventos deportivos durante otras seis semanas.
El tratamiento conservador tiene éxito hasta tres meses, incluso con una presentación tardía.11 Los criterios de derivación incluyen avulsiones óseas que afectan a más del 30 por ciento del espacio articular o la incapacidad de lograr una extensión pasiva completa. A pesar del tratamiento adecuado del dedo en martillo, es posible la flexión permanente de la punta del dedo. El dedo puede llegar a deformarse si la lesión no se trata.17
Lesión del tendón del flexor digitorum profundus
La interrupción del tendón del flexor digitorum profundus, también conocido como dedo en maillot (Figura 4), suele producirse cuando el dedo de un atleta se engancha en la ropa de otro jugador, normalmente mientras se practica un deporte de placaje como el fútbol o el rugby. La lesión provoca una extensión forzada de la articulación DIP durante la flexión activa. El dedo anular es el más débil y representa el 75% de los casos de dedo en jersey.18 La lesión puede producirse si la fuerza se concentra en la falange media o en la falange distal.
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Figura 4.
Lesión del tendón del flexor digitorum profundus (dedo en jersey). Obsérvese que el dedo lesionado se mantiene en extensión forzada.
Figura 4.
Lesión del tendón del flexor profundo (dedo en jersey). Obsérvese que el dedo lesionado se mantiene en extensión forzada.
Un paciente con dedo en jersey puede presentar dolor e inflamación en la cara volar de la articulación DIP y el dedo puede estar extendido con la mano en reposo. Puede haber una plenitud sensible si el tendón se ha retraído. El tendón digitorum profundus debe evaluarse aislando la articulación DIP afectada (es decir, manteniendo las articulaciones MCP y PIP del dedo afectado en extensión mientras los demás dedos están en flexión) y pidiendo al paciente que flexione la articulación DIP.18,19 Si el tendón digitorum profundus está dañado, la articulación no se moverá. El tendón del flexor superficial debe evaluarse manteniendo los dedos no afectados en extensión y pidiendo al paciente que flexione el dedo lesionado.19 Un tendón del flexor superficial lesionado no producirá ningún movimiento. La figura 5 ilustra estas técnicas.
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Figura 5.
Evaluación de la lesión del tendón flexor de los dedos. (A) La prueba profunda se realiza sujetando las articulaciones MCP y PIP del dedo afectado en extensión y pidiendo al paciente que flexione la articulación DIP. Los otros dedos deben estar flexionados en las articulaciones MCP y PIP. (B) La prueba superficialis se realiza manteniendo los dedos no afectados en extensión y pidiendo al paciente que flexione el dedo lesionado. (MCP = metacarpofalángica; PIP = interfalángica proximal; DIP = interfalángica distal.)
Figura 5.
Evaluación de la lesión del tendón flexor de los dedos. (A) La prueba profunda se realiza sujetando las articulaciones MCP y PIP del dedo afectado en extensión y pidiendo al paciente que flexione la articulación DIP. Los otros dedos deben estar flexionados en las articulaciones MCP y PIP. (B) La prueba superficialis se realiza manteniendo los dedos no afectados en extensión y pidiendo al paciente que flexione el dedo lesionado. (MCP = metacarpofalángica; PIP = interfalángica proximal; DIP = interfalángica distal.)
El pronóstico de los pacientes con dedo en jersey empeora si se retrasa el tratamiento y si existe una retracción tendinosa grave.20 Los pacientes con dedo en jersey confirmado o sospechado deben ser remitidos a un cirujano ortopédico o de la mano para su tratamiento.18
Lesión del tendón extensor del deslizamiento central
La lesión del tendón extensor del deslizamiento central se produce cuando la articulación PIP se flexiona a la fuerza mientras se extiende activamente; es una lesión común en los jugadores de baloncesto. La luxación volar de la articulación PIP también puede causar roturas por deslizamiento central.21
La articulación PIP debe evaluarse manteniendo la articulación en una posición de 15 a 30 grados de flexión. Si la articulación PIP está lesionada, el paciente no podrá extender activamente la articulación; sin embargo, debería ser posible la extensión pasiva. Habrá sensibilidad en la cara dorsal de la falange media. Un retraso en el tratamiento adecuado puede causar una deformidad de boutonnière (flexión de la articulación PIP junto con hiperextensión de las articulaciones DIP y MCP) (Figura 6). La deformidad de boutonnière suele desarrollarse a lo largo de varias semanas a medida que las bandas laterales intactas del tendón extensor se deslizan hacia abajo. En ocasiones, las deformidades de boutonnière se producen de forma aguda.
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Figura 6.
Deformidad de Boutonniére causada por una lesión del tendón extensor de deslizamiento central. (A) Alineación normal. (B) Deformidad de Boutonniére.
Figura 6.
Deformidad de Boutonniére causada por una lesión del tendón extensor de deslizamiento central. (A) Alineación normal. (B) Deformidad de Boutonniére.
La articulación PIP debe entablillarse en extensión completa durante seis semanas si no hay avulsión o si la avulsión afecta a menos de un tercio de la articulación. Todas las férulas disponibles (Figura 3) pueden utilizarse para tratar las lesiones de la PIP, excepto la férula de pila, que sólo se utiliza para las lesiones de la DIP. Al igual que con el dedo en martillo, la extensión de la articulación PIP debe mantenerse de forma continua. Si no es posible la extensión pasiva completa, el médico debe remitir al paciente a un cirujano ortopédico o de la mano.
Los pacientes con lesiones de la articulación PIP pueden seguir participando en eventos deportivos durante el periodo de entablillado, aunque algunos deportes son difíciles de practicar con una articulación PIP totalmente extendida. La duración de la ferulización es la misma que en el caso del dedo en martillo.
LESIONES DEL LIGAMENTO COLATERAL
La desviación cubital o radial forzada en cualquiera de las articulaciones interfalángicas puede causar roturas parciales o completas del ligamento colateral. La articulación PIP suele estar implicada en las lesiones de los ligamentos colaterales, que suelen clasificarse como «dedos atascados»
Las lesiones de los ligamentos colaterales se presentan como un dolor localizado sólo en el ligamento afectado. La lesión debe evaluarse aplicando tensión en valgo o en varo a la articulación implicada en 30 grados de flexión mientras la articulación MCP está flexionada a 90 grados; una articulación MCP extendida tensará los ligamentos colaterales, inhibiendo la evaluación. El médico debe comparar la laxitud del dedo lesionado con un dedo no afectado. La radiografía puede demostrar una fractura por avulsión en el punto de inserción ligamentosa.
Si las articulaciones son estables y no hay grandes fragmentos de fractura, la lesión puede tratarse con buddy taping (es decir, vendar el dedo lesionado, por encima y por debajo de la articulación, a un dedo adyacente) (Figura 7). Si el dedo anular está implicado, debe fijarse al quinto dígito, ya que éste se extiende de forma natural y se lesiona fácilmente si queda expuesto.
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Figura 7.
Cinta adhesiva para el tratamiento de lesiones en los dedos. (A) Envoltura autoadhesiva. (B) Envoltura de velcro.
Figura 7.
Vendaje en forma de cojín para el tratamiento de lesiones en los dedos. (A) Envoltura autoadhesiva. (B) Envoltura de velcro.
Los pacientes con lesiones de los ligamentos colaterales pueden seguir participando en eventos deportivos mientras los síntomas lo permitan. Si las articulaciones son inestables con rangos de movimiento activos, los pacientes deben ser remitidos a un cirujano ortopédico o de la mano. Debe existir un umbral bajo de derivación para las lesiones de los ligamentos colaterales en los niños, porque a menudo está implicado el cartílago de crecimiento.7,11
Lesión de la placa volar
La hiperextensión de una articulación del dedo, como una luxación dorsal, puede lesionar la placa volar (Figura 8). La articulación PIP suele estar afectada, y a menudo hay daños en los ligamentos colaterales. La placa volar puede desgarrarse parcial o totalmente, con o sin una fractura por avulsión.11 La consiguiente pérdida de estabilidad articular puede permitir que el tendón extensor tire gradualmente de la articulación en hiperextensión, causando deformidad.
Figura 8.
Desgarro de la placa polar.
Figura 8.
Desgarro de la placa polar.
La máxima sensibilidad se localiza en la cara volar de la articulación afectada. La extensión y flexión completas serán posibles si la articulación es estable. Los ligamentos colaterales deben ser examinados como en las lesiones de los ligamentos colaterales. Las radiografías pueden mostrar un fragmento de avulsión en la base de la falange afectada.
Una articulación estable sin un gran fragmento de avulsión debe entablillarse con una férula de extensión progresiva («férula en bloque») (Figura 9) comenzando a 30 grados de flexión7,22 durante dos a cuatro semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión; debe seguir el vendaje del compañero. El aumento de la extensión de una férula dorsal de aluminio semanalmente aumentará progresivamente la amplitud de movimiento.22 En las lesiones menos graves, la articulación lesionada debe vendarse con cinta adhesiva. Esto restringirá parte de la extensión y proporcionará apoyo. Estas dos técnicas pueden permitir que el paciente continúe participando en eventos deportivos antes; sin embargo, la participación depende del deporte y la posición del atleta; es difícil practicar algunos deportes con una articulación PIP flexionada. Los criterios de derivación incluyen una articulación inestable o un gran fragmento de avulsión.
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Figura 9.
Extensión progresiva utilizando una férula dorsal de aluminio para mejorar el rango de movimiento.
Figura 9.
Extensión progresiva utilizando una férula de aluminio dorsal para mejorar la amplitud de movimiento.