Acute vingerletsels: Deel I. Pezen en ligamenten

Gemeenschappelijke letsels

Er kunnen verschillende technieken worden gebruikt om de diagnose te stellen van veel voorkomende letsels aan ligamenten en pezen. De meeste letsels vereisen spalking en follow-up om het genezingsproces te evalueren.

Letsel aan de strekpees bij het DIP-gewricht

Letsel aan de strekpees bij het DIP-gewricht, ook bekend als mallet finger (figuur 2), is het meest voorkomende gesloten peesletsel van de vinger. Mallet finger wordt meestal veroorzaakt door een voorwerp (bijv. een bal) dat tegen de vinger slaat, waardoor een krachtige flexie van een gestrekte DIP ontstaat. De strekpees kan uitgerekt, gedeeltelijk gescheurd of volledig gescheurd zijn of gescheiden door een avulsiefractuur van de distale phalanx.9

Patiënten met mallet finger presenteren zich met pijn in het dorsale DIP-gewricht; onvermogen om het gewricht actief te strekken; en, vaak, met een karakteristieke flexiedeformiteit. Het is belangrijk om het DIP-gewricht tijdens de evaluatie te isoleren om er zeker van te zijn dat de extensie afkomstig is van de extensorpees en niet van de centrale slip. De afwezigheid van volledige passieve extensie kan wijzen op een bot- of weke delenbeknelling die chirurgische interventie vereist.4,7,10 Bij een derde van de patiënten met mallet finger zijn botavulsiefracturen aanwezig.11,12

Als er geen avulsiefractuur aanwezig is op de röntgenfoto’s, moet het DIP-gewricht gedurende zes weken gespalkt worden in een neutrale of lichte hyperextensiepositie13 ; het PIP-gewricht moet beweeglijk blijven. Een Cochrane-review14,15 bevestigde dat alle beschikbare spalken vergelijkbare resultaten opleveren. Bovendien heeft het gebruik van chirurgische draden (d.w.z. het fixeren van het aangedane gewricht in een neutrale positie door een draad door het DIP-gewricht naar het PIP-gewricht te boren) de klinische uitkomsten niet verbeterd.14,15 Figuur 3 beschrijft verschillende soorten spalken.

Patiënten met mallet finger moeten door artsen worden geadviseerd het DIP-gewricht niet te buigen tijdens de behandeling; de spalkperiode moet opnieuw beginnen telkens wanneer flexie optreedt. Uit een Cochrane-review15 is gebleken dat therapietrouw van de patiënt de belangrijkste factor is voor het succes van spalkbehandelingen. De distale phalanx moet worden ondersteund tijdens spalkwisselingen.16 Dit is moeilijk alleen te bereiken, en de patiënt moet mogelijk terugkomen naar de praktijk van de arts voor spalkwisselingen. Necrose van de huid kan optreden als het DIP-gewricht te ver wordt gestrekt tijdens het spalken. Als de huid bloedt, is het DIP-gewricht overbelast. Door de huid tussen de spalkwisselingen 10 tot 20 minuten te laten “ademen” wordt het risico op maceratie geminimaliseerd.

Patiënten kunnen tijdens de spalkperiode blijven deelnemen aan atletische evenementen, en artsen moeten elke twee weken een follow-up met de patiënten doen om ervoor te zorgen dat de spalk wordt nageleefd. Na zes weken spalken moet het gewricht opnieuw worden onderzocht. Als actieve extensie aanwezig is, kan de spalk gedurende nog eens zes weken worden beperkt tot wanneer de patiënt slaapt en tijdens atletieke evenementen.

Conservatieve behandeling is tot drie maanden succesvol, zelfs bij vertraagde presentatie.11 Verwijzingscriteria zijn botavulsies waarbij meer dan 30 procent van de gewrichtsruimte betrokken is of het onvermogen om volledige passieve extensie te bereiken. Ondanks de juiste behandeling van mallet finger is blijvende flexie van de vingertop mogelijk. De vinger kan misvormd raken als het letsel onbehandeld blijft.17

FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS TENDON INJURY

Schade aan de flexor digitorum profundus pees, ook bekend als tricot vinger (figuur 4), treedt vaak op wanneer de vinger van een atleet blijft haken aan de kleding van een andere speler, meestal tijdens het spelen van een tacklesport zoals voetbal of rugby. Het letsel veroorzaakt geforceerde extensie van het DIP-gewricht tijdens actieve flexie. De ringvinger is de zwakste vinger en komt voor in 75 procent van de gevallen van jersey finger.18 Het letsel kan optreden als de kracht geconcentreerd is op de middelste falanx of op de distale falanx.

De prognose voor patiënten met tricotvinger verslechtert als de behandeling wordt uitgesteld en als er sprake is van ernstige peesretractie.20 Patiënten bij wie jersey finger is bevestigd of wordt vermoed, moeten voor behandeling worden doorverwezen naar een orthopedisch of handchirurg.18

CENTRAAL SLIP EXTENSOR TENDON INJURY

Centraal slip extensorpeesletsel treedt op wanneer het PIP-gewricht geforceerd wordt gebogen terwijl het actief is gestrekt; het is een veelvoorkomend letsel bij basketballers. Een volaire dislocatie van het PIP-gewricht kan ook een centrale slipbreuk veroorzaken.21

Het PIP-gewricht moet worden geëvalueerd door het gewricht in een positie van 15 tot 30 graden flexie te houden. Als het PIP-gewricht geblesseerd is, zal de patiënt het gewricht niet actief kunnen strekken; passieve strekking moet echter mogelijk zijn. De dorsale zijde van de middelste phalanx zal pijnlijk zijn. Een vertraging in de juiste behandeling kan een deformiteit van boutonnière (flexie van het PIP-gewricht gekoppeld aan hyperextensie van het DIP- en MCP-gewricht) veroorzaken (figuur 6). Een vervorming in de vorm van een boutonnière ontstaat meestal na enkele weken, wanneer de intacte laterale banden van de strekpees naar binnen glijden. Soms treden boutonnière-vervormingen acuut op.

Het PIP-gewricht moet zes weken in volledige extensie worden gespalkt als er geen avulsie is of als de avulsie minder dan een derde van het gewricht betreft. Alle beschikbare spalken (Figuur 3) kunnen worden gebruikt voor de behandeling van PIP-letsels, behalve de stapelspalk, die alleen wordt gebruikt voor DIP-letsels. Net als bij mallet finger moet de extensie van het PIP-gewricht voortdurend worden gehandhaafd. Als volledige passieve extensie niet mogelijk is, moet de arts de patiënt doorverwijzen naar een orthopedisch chirurg of handchirurg.

Patiënten met letsel aan het PIP-gewricht kunnen tijdens de spalkperiode blijven deelnemen aan atletische evenementen, hoewel sommige sporten moeilijk te beoefenen zijn met een volledig geëxtendeerd PIP-gewricht.

COLLATERALE LIGAMENTENLETSELS

Gedwongen ulnaire of radiale deviatie in een van de interfalangeale gewrichten kan leiden tot gedeeltelijke of volledige scheuren van de collaterale ligamenten. Het PIP-gewricht is meestal betrokken bij collaterale bandletsels, die gewoonlijk worden geclassificeerd als “vastzittende vingers.”

Collaterale bandletsels presenteren zich als pijn die zich alleen bij het aangetaste ligament bevindt. Het letsel moet worden geëvalueerd door valgus- of varusbelasting toe te passen op het betrokken gewricht in een flexie van 30 graden terwijl het MCP-gewricht in een flexie van 90 graden staat; een gestrekt MCP-gewricht zal de collaterale ligamenten aantrekken, waardoor de evaluatie wordt belemmerd. De arts moet de laxiteit van de gekwetste vinger vergelijken met die van een niet gekwetste vinger. Als de gewrichten stabiel zijn en er geen grote fractuurfragmenten aanwezig zijn, kan het letsel worden behandeld met buddy taping (d.w.z. het tapen van de gewonde vinger, boven en onder het gewricht, aan een aangrenzende vinger) (figuur 7). Als het om de ringvinger gaat, moet deze aan de vijfde vinger worden vastgemaakt, omdat de vijfde vinger van nature uitgestrekt is en gemakkelijk letsel oploopt als hij wordt blootgelegd.

Patiënten met collaterale ligamentletsels kunnen blijven deelnemen aan atletische evenementen als de symptomen dit toelaten. Als de gewrichten instabiel zijn bij actieve bewegingsuitslagen, moeten de patiënten worden doorverwezen naar een orthopedisch chirurg of handchirurg. Er moet een lage drempel voor verwijzing bestaan voor collaterale bandletsels bij kinderen, omdat de groeischijf vaak betrokken is.7,11

VOLAR PLATE INJURY

Hyperextensie van een vingergewricht, zoals een dorsale dislocatie, kan de volaire plaat beschadigen (Figuur 8). Het PIP-gewricht is meestal aangedaan, en beschadiging van de collaterale ligamenten is vaak aanwezig. De volaire plaat kan gedeeltelijk of volledig gescheurd zijn, met of zonder avulsiefractuur.11 Door het daaropvolgende verlies aan gewrichtsstabiliteit kan de strekpees het gewricht geleidelijk in hyperextensie trekken, waardoor misvorming optreedt.

De maximale gevoeligheid bevindt zich aan het volaire aspect van het aangedane gewricht. Volledige extensie en flexie zijn mogelijk als het gewricht stabiel is. De collaterale ligamenten moeten worden getest zoals bij collaterale ligamentletsels. Op röntgenfoto’s kan een avulsiefragment aan de basis van de betrokken falanx te zien zijn.

Een stabiel gewricht zonder een groot avulsiefragment moet gespalkt worden met een progressieve extensiespalk (“blokspalk”) (Figuur 9) beginnend bij 30 graden flexie7,22 gedurende twee tot vier weken, afhankelijk van de ernst van het letsel; buddy taping moet volgen. Door de extensie van een dorsale aluminium spalk wekelijks te verhogen, neemt het bewegingsbereik geleidelijk toe.22 Bij minder ernstige letsels moet het geblesseerde gewricht worden getapet. Dit beperkt enige strekking en biedt steun. Deze twee technieken kunnen een patiënt in staat stellen sneller aan atletieke evenementen deel te nemen; deelname hangt echter af van de sport en de positie van de atleet; het is moeilijk sommige sporten te beoefenen met een gebogen PIP-gewricht. Verwijzingscriteria zijn onder meer een instabiel gewricht of een groot avulsiefragment.